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肺栓塞45例临床剖析 　　[摘要] 目的：分析肺栓塞患者的基础疾病、误诊原因、诊治方法，以进一步加强对该病的认识。方法：回顾性分析45例肺栓塞患者的临床资料。结果：肺栓塞以老年患者居多，基础疾病以冠心病、高血压居多，其次为外科尤其骨科手术后患者。临床表现呈多样性、非特异性。误诊原因主要是认识不足。将临床表现与诊断手段相结合，可降低误诊率。抗凝、溶栓治疗效果较好。结论：通过提高认识，结合相应的诊断手段，早期诊断，积极抗凝溶栓，可显著降低肺栓塞的误诊率、病死率，提高临床救治成功率。 　　[关键词] 肺栓塞；诊断；治疗；病死率 　　[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-190-02 　　 　　肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是因内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床上许多猝死很可能与肺栓塞有关，因此，加强对肺栓塞早期的认识，对降低病死率非常重要。现将2006年2月～2009年12月我院诊治的45例肺栓塞患者的临床资料报道如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组男16例，女29例，年龄31～95（65±8）岁；急性肺栓塞27例，慢性18例。急性多见于外科，尤其骨科手术后，慢性多见于冠心病、糖尿病、高血压、下肢静脉曲张以及肿瘤患者。而且上述疾病往往同时存在，各种疾病所占比例：冠心病11例（24.4%），高血压10例（22.2%），外科骨科手术7例（15.6%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例（13.3%），恶性肿瘤4例（8.9%），糖尿病3例（6.7%），下肢静脉曲张3例（6.7%），脑梗死1例（2.2%）。 　　1.2 症状体征 　　同时有肺栓塞三联症（胸痛，呼吸困难，咯血）者仅占3例（6.7%），晕厥5例（11.1%），猝死3例（6.7%），活动后胸闷气急、心悸、咳嗽34例（75.6%）。体征：呼吸急促18例（40.0%），心动过速11例（24.4%），双下肢水肿6例（13.3%），双下肺湿?音5例（11.1%），发热5例（11.1%）。 　　1.3 辅助检查 　　心电图有典型SIQⅢTⅢ表现只有4例（8.9%），大多数表现为窦性心动过速、非特异性ST-T改变，完全性/不完全性右束支传导阻滞。32例患者抽血行血气分析，11例提示低氧血症PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。B超提示：9例（20.0%）患者有下肢深静脉血栓形成。D-二聚体检测：42例患者抽血作D-二聚体检测，40例阳性（95.2%）。40例作增强CT检查的患者，均报告有肺动脉血栓形成。 　　2 结果 　　45例中有4例误诊为其他疾病，误诊率8.9%。其中，误诊为冠心病1例（2.2%），肺炎2例（4.4%），胸膜炎1例（2.2%）。诊断一经明确，立即予溶栓或抗凝治疗。4例（其中1例猝死后立即进行溶栓治疗后仍死亡，另1例放置下肢静脉滤器后再溶栓）行溶栓治疗，抗凝治疗39例，2例猝死病例未行抗凝和溶栓治疗。本组除3例猝死外，余42例预后可，病死率为6.7%。临床救治成功率达93.3%。 　　3 讨论 　　据报道，美国每年发生肺栓塞的人数达65～70万，在心血管病中的发病率仅次于冠心病和高血压[1]。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，占肺血管病的第一位[2]。本组资料证实肺栓塞发病以老年患者多，基础疾病以冠心病、高血压、COPD、糖尿病、外科尤其骨科手术患者居多，与文献[3]报道一致。虽肺栓塞临床表现不典型，呈多样性、非特异性，易误诊，但辅助检查可减少误诊率。 　　本组32例抽血行血气分析检查的患者中，11例提示低氧血症PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。血气分析作为无创手段，对早期诊断肺栓塞具较高敏感度。部分肺栓塞患者血气正常，可能与患者未能早期就诊，栓子已部分溶解，使肺泡部分血流恢复，低氧血症得到改善有关[4]。但患者D-DI检测阳性率高，42例患者抽血作D-DI检测，40例阳性（95.2%）。自1992年Remy-Jardin等[5]首先应用螺旋CT诊断肺栓塞以来，对肺栓塞的影像学研究一直方兴未艾，螺旋 CT 分辨率高，可直接显示肺血管，对中央支段的肺动脉栓塞的诊断较敏感，能有效地显示肺动脉主干、叶和段肺动脉栓塞的征象。肺动脉造影仍是目前诊断肺栓塞最准确和最可靠的方法，被认为是诊断肺栓塞的“金标准”[6]，它不但可明确肺栓塞的部位和范围，具有最终诊断价值，同时对外科取栓及溶栓效果的判断等具有重要的意义。 　　本组40肺栓塞患者作增强CT检查，均报告有肺动脉血栓形成。随着临床医生对肺栓塞认识的提高，以及将临床表现和诊断手段相结合，目前误诊率已大