脊柱术后深静脉血栓形成因素剖析及防治护理.docVIP

脊柱术后深静脉血栓形成因素剖析及防治护理 　　【摘 要】随着脊柱外伤和手术病例逐渐增多，伤后和术后下肢深静脉血栓的风险也随之增加，通过分析脊柱外科下肢深静脉血栓形成的原因及不同脊柱手术下肢深静脉血栓的发生率，通过采取护理干预措施及机械与药物方法进行预防能有效降低脊柱外伤及术后患者下肢深静脉血栓的发生率，减少PE危险，促进患者康复。 　　【关键词】脊柱；静脉血栓；发生率；形成原因；防治护理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0078-02 　　 　　近年来，随着手术技术的提高及医疗器械的发展，大量新材料的应用；复杂、困难手术增加；手术创伤加大及手术时间延长等脊柱术后下肢深静脉血栓形成的风险也随之增加。下肢深静脉血栓形成可造成下肢长期肿胀、溃疡，尚没有有效的治疗方法，血栓脱落所导致的肺栓塞常常是致命的。 因此，预防和治疗脊柱手术后静脉血栓栓塞症非常重要 。 　　1脊柱外科 DVT形成的原因 　　深静脉血栓的形成多是各种因素综合作用的结果，均表现为抗凝物质缺乏或纤维蛋白溶解异常。19世纪，Virchow提出的深静脉血栓形成的三大主要因素是静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态已得到广泛的认同，其中任何一个因素的起动都可能导致血栓的形成。近年来有大量研究表明炎症在 DVT形成过程中起关键作用[1]，炎症可通过活化单核细胞和内皮细胞释放细胞因子和趋化因子激活凝血系统。大量的炎性因子可下调凝血酶调节蛋 白(TM)，促进白细胞的黏附 ，增加血管的通透性以及降低内皮表面抗栓性[2]。 　　除外导致下肢深静脉血栓形成的共同因素以外，脊柱围手术期DVT也有其特殊性，脊柱手术诱发DVT存在以下因素 ：①创伤因素：脊柱骨折多为高空坠落伤或车祸伤，其致伤能量大，软组织损伤重，应激反应强。骨折后存在不同程度的水、电及酸碱失衡，脊柱骨折后腹膜后血肿可刺激腹腔神经节，引起肠蠕动变慢，需要禁食，就更加重了血液流变学的改变[3]，使得血液处于高黏、高凝状态。②手术因素：脊柱手术对生理干扰大，虽然损伤的严重性和创伤评分不能预示血栓形成的危险度,但这些患者往往失血较多，有时还需要大量输血和使用止血药；③入路因素：后路手术时取俯卧位，如果腹部悬空不良，对于下腔静脉、髂静脉和股静脉形成压迫，使腹腔、盆腔静脉淤滞，导致血流缓慢；前路手术时需要显露和牵开下腔静脉或髂总静脉。如果手法粗暴可损伤血管内膜，导致血栓形成[4]；④植入物因素：如椎弓根螺钉系统 (特别是长节段系统 )、骨水泥和人工骨 (骨水泥固化产热和人工骨微小颗粒直接进入血管)；⑤麻醉因素，特别是全麻，由于全麻对于全身的血循环影响较大，特别是同时采用控制性低血压技术，则可能使血流更加缓慢； ⑥合并症因素：合并脊髓神经损伤或同时存在下肢瘫痪[5], 下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢，再加上创伤后血液高凝状态，易诱发血栓形成；⑦卧床因素：有研究证实卧床超过10d，深静脉血栓形成发生率可达60％，卧床超过 3周，就已经处于血栓形成的高危状态。⑧静脉刺激因素：术后静脉输液，静脉内注射各种刺激性、高渗性溶液对静脉壁造成损伤后，会使静脉内膜下基底膜和结缔组织中的胶原裸露并释放多种活性物质，使血小板黏附其上而发生聚集，就构成血栓形成的基础，激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。 　　2 不同脊柱手术DVT的发生率 　　由于不同的脊柱手术涉及不同的麻醉、体位、手术方法、内植物有无，而且创伤程度、出血量及手术时间不等，因此不同的脊柱手术其血栓的发生率又不尽相同，脊柱手术下肢 DVT的发生率各家报道不一，从 1.3％～39％不等[6]。从国外文献报道看，一般单纯椎间盘髓核摘除术后深静脉栓塞的发生率最低。较大的脊柱手术如脊柱肿瘤切除重建或脊柱融合手术，其发生率则略高,而脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后的发生率可能更高 [7]。由于全麻对于全身的血循环影响较大，特别是同时采用控制性低血压技术，则可能使血流更加缓慢，因此椎管内麻醉DVT发生率明显低于全麻组[8-10]。 　　3 预防 　　3.1 术前预防 　　3.1.1 术前正确评估患者发生DVT危险 通过脊柱外科 DVT形成的原因及不同脊柱手术DVT的发生率对患者进行正确评估。对危险人群进行健康教育，讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视,主动配合治疗护理；讲解早期肢体功能锻炼的重要性并指导患者掌握正确的活动方法；讲解 DVT常见的症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员，及时处理。 　　3.1.2 提前检测，提前预防 对于术前合并有高危因素或者考虑手术时间可能较长患者，进行详细的有关血液粘滞度的检查，了解患者凝血功能情况。必要时行下肢超声检查，根据检查结果，