胆总管十二指肠吻合术治疗胆总管结石疗效剖析.docVIP

胆总管十二指肠吻合术治疗胆总管结石疗效剖析 　　资料与方法? 　　 　　1980～2005年共实施胆总管十二指肠吻合术(CDD)194例,男67例,女127例;年龄32～81岁,平均52岁。1980～1992年第一阶段85例,1993～2005年第二阶段109例;第2次手术142例,2次手术52例。手术原因:①胆总管明显扩张、直径≥2?5cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石;②胆总管直径≥2?0cm的壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥2?0cm;④胆总管结石合并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能,其中属于老年、高危、体弱、急症患者126例,占65%。? 　　手术吻合方式:①胆总管十二指肠前侧侧吻合术:在十二指肠上缘横形切开胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合123例;②胆总管十二指肠端侧吻合术;在十二指肠上缘切断胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合11例;③胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术:在十二指肠第一段与第二段交界处斜形切开十二指肠前壁,显露十二指肠后壁,距十二指肠乳头上方1?0～1?5cm处,切穿十二指肠后壁和胆总管前外壁,祛除一块1?5～1?8cm的卵圆形组织,使两个管腔相通,周边用可吸收“0/4”线间断缝合,即形成孔洞式吻合24例;④经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术:即在胆总管切口下方的两缘连同十二指肠上缘接壤部分别贯穿缝合、牵引,在两牵引线之间,顺胆总管下方切口,将十二指肠前后壁一并切开1?5～2?0cm,此时显露十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘,继续向下剪开,达乳头部上方1?5cm处,最后将十二指肠后壁和胆总管前壁的切口用4-0可吸收线间断侧侧吻合36例。? 　　 　　结 果? 　　 　　远期疗效:本组随访179例,随访率92?3%,随访2～15年。远期疗效标准如下:①无胆道结石症状118例(66%);②术后偶有右上腹隐痛,伴低热,无黄疸42例(23?5%);③逆行性感染,加上难以控制的反复发作的胆管炎或盲端综合征,典型Charcot三联征或Reynolds五联征导致肝功能衰竭、死亡,本组19例,其中死亡2例。手术总优良率89?4%。? 　　吻合术式与疗效:本组随访179例,有19例术后出现严重胆管炎或盲端综合征,占10?6%,有13例吻合口径2?0cm,①式手术10例、③式3例,①式吻合口位置偏高致胆总管盲端综合征,有结石或残留食物残渣成盲端综合征6例。采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术发生严重并发症者占8?9%,后三种手术吻合方式严重并发症发生率1?7%。第一阶段74例胆总管十二指肠前侧侧吻合术,吻合口径2?0cm 21例,2?0～2?5cm 28例,2?5～3?0cm 25例,发生严重并发症16例,十二指肠前端侧吻合11例没有发生严重并发症,第一阶段手术总优良率81?2%(69/85);第二阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术49例,吻合口径2?5～3?0cm,经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术36例,吻合口径3?0～3?5cm,经随访均无严重并发症发生,胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术24例吻合口径≥1?5cm,发生严重并发症3例,吻合口径均1?5cm,手术总优良率97?2%。? 　　 　　讨 论? 　　 　　通过本组观察,认为CDD适应证:①胆总管明显扩张≥2?5cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石,并无肝内胆管狭窄;②胆总管≥2?0cm壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥2?0cm;④胆总管结石并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能;⑥老年、高危、体弱、急重症患者(急性重症化脓性胆管炎)。? 　　本组第一阶段74例采用十二指肠前侧侧吻合术出现严重并发症16例,有10例是由于吻合口狭窄(口径2?0cm),6例是由于吻合口径位置偏高,11例采用十二指肠端侧吻合术,经随访没有出现严重并发症;第二阶段49例采用十二指肠前侧侧吻合术,24例十二指肠后壁孔洞式吻合术,36例低位十二指肠扩大吻合术,有3例十二指肠后壁孔洞式吻合术出现严重并发症,也是由于吻合口径1?5cm,原因是吻合不当造成狭窄。本组第一阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术,其中吻合口径2cm者经随访有16例出现严重发作的胆管炎和胆总管盲端综合征,其中2例因肝功能衰竭死亡,另14例经再次手术扩大吻合口径等处理均痊愈,胆总管十二指肠前端侧吻合术,经随访并无严重并发症,这是由于胆总管下端不留下盲管且胆总管扩张≥2?5cm,不能发生胆总管远端结石或残留食物,也就不会引发胆管炎和胆总管盲端综合征。