胆总管切开并肝叶切除术治疗肝内胆管结石36例临床剖析.docVIP

胆总管切开并肝叶切除术治疗肝内胆管结石36例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨胆总管切开并肝叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果及并发症的防治。方法 通过总结36例手术治疗的肝内胆管结石患者的资料, 分析胆总管切开取石、T管引流术的方法及肝叶切除术的应用。结果 36例患者全部治愈, 无手术死亡。仅2例肝内胆管残余结石, 1例胆管炎再发入院。结论 胆总管切开并肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法。本术式操作简便, 易在基层医院开展, 有良好临床应用价值，近期疗效明显好于单纯行胆总管切开取石术。 　　【关键词】 肝内胆管结石；肝叶切除; 胆总管切开 　　 　　肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布,肝部分切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶,是治疗肝内胆管结石最有效的方法［1］。近年来随着胆道外科及内镜外科的发展,肝内胆管结石的治疗效果有较大提高,但仍有不少问题值得探讨。我院近6年来采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术治疗肝内胆管结石，临床疗效满意，现将其临床效果做一比较,报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组男22例, 女14例, 年龄25~66岁。有一次胆管手术史3例。术前采用B超, CT和经皮肝胆管造影(PTC)等检查。既往术式包括胆囊切除、胆总管探查取石、胆管空肠吻合术。临床表现主要包括腹痛(97 %) 、发热(71 %) 、寒战(61 %) 、黄疸(46 %),体征有上腹压痛、肝脏肿大、腹膜炎等,其中并发多发性肝脓肿6例,胆源性败血症2 例。患者术后随访均在1年以上。 　　1.2 结石分布情况 36例患者中，左、右肝内胆管均有结石者16例(44.4%),仅为左肝内胆管结石11例(30.6%),仅为右肝内胆管结石9例(25.0%) ;有21例(58.3%)伴有胆囊结石, 34例(94.4%)合并有胆总管结石。 　　1.3 手术方式 本组病例采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术，附加胆囊切除30例，有5例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；术中使用纤维胆道镜探查、取石26例(72.2%)，术后经T管窦道胆道镜取石16例；采用胆总管切开取石、T管引流术的方法，附加胆囊切除6例，有2例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 　　1.4 疗效评定 ①优:症状消失,恢复正常工作；②良:偶有较轻胆管炎症状,能继续正常工作。③差:症状虽有改善,但发作较重较频,有的需住院治疗，对生活及工作有较多影响。 　　2 结果 　　手术后发生并发症4例(11.1 %), 其中切口感染1例(2.8%),膈下感染1例(2.8%),胆瘘2例(5.6%),无手术死亡病例。术后经T 管或经胆肠吻合口的支架引流管造影检查,肝内胆管有残留结石2例(5.6%)。手术后随访时间6个月至8年。症状完全消失者28例(77.8%) ；偶尔有上腹不适或轻微疼痛、无需特殊治疗者例6(16.7%) ；仍有腹痛、寒战、发热、需到医院治疗者2例(5.6%)。手术缓解率为94.5 %。 　　3 讨论 　　3.1 肝内胆管结石的病因及临床特点 肝内胆管结石的主要病因为胆汁瘀滞与感染,蛔虫感染在我国占40%［2］,其他病因包括先天性异常,如先天性胆管囊性扩张,胆胰管合流异常,合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外,还见于肝外胆管结石的移入及堆积、继发性损伤性胆管狭窄、不当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。肝内胆管结石的基本病理改变包括结石、胆管狭窄和(或)扩张、胆管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神经生长因子蛋白的产生等引起的慢性增殖性胆管炎与肝实质的纤维化及萎缩［2］。左肝内胆管结石的临床特点包括: ①肝内胆管结石局限于左肝胆管系统；②伴随或不伴随肝外胆道病变；③理论上可通过肝叶或肝段切除术彻底清除肝内病灶,获得良好的治疗效果［3］。 　　3.2 肝左叶病变手术方法选择 肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“去除病灶,解除梗阻,通畅引流”,其中“去除病灶”是手术治疗的核心,其手术方法的选择与病期类型(肝内病灶的分布与范围)密切相关。肝叶或肝段切除能够集中切除病灶,并同时解决胆道结石和胆管狭窄,是治疗肝内胆管结石的重要手段［4］。左肝叶切除术已成为治疗肝内胆管结石最常用的肝部分切除手术类型。该手术容易掌握、安全有效。对局限于一叶或段的肝内胆管结石,胆总管无明显增粗,下端通畅,可行肝切除及胆管引流术;对左肝外叶充满结石且同时有胆总管、左肝管结石者可切除左肝外叶,从左肝管断端与高位切开的胆总管会合取尽结石,如胆总管直径增粗2 cm或下端狭窄,可同时行胆肠内引流术［5］。如结石左右肝均有且合并肝管狭窄,可切除结石较多的左肝叶,切开狭窄环,再行胆肠内引流术。对于左、右肝内胆管结石的患者,除行左肝外叶切除外,增加右肝部分切除术或