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闭合性复杂胫骨平台骨折手术疗效剖析 　　摘要：目的 总结复杂胫骨平台骨折手术治疗的疗效，分析影响术后疗效的相关因素，探讨有效的治疗措施。方法 回顾分析我院2002年1月～2014年3月收治的58例复杂胫骨平台骨折手术后患者资料，其中男39例，女19例。骨折类型按Schatzker分型其中V型43例，VI型15例。治疗均采用手术开放复位、钢板螺钉内固定、塌陷缺损处自体骨植骨。对术后疗效及影响的相关因素进行分析。结果 58例获得随访，平均随访时间18个月（4～36个月），按照Rasmussen评分标准评价膝关节功能，优27例，良23例，可5例，差5例，优良率达到82.6%。结论 手术是治疗复杂胫骨平台骨折十分有效的方法，术中骨折的解剖复位、稳定的内固定，术后早期关节功能锻炼是影响患者术后疗效的重要因素。 　　关键词：胫骨平台骨折；疗效 　　复杂胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的一种关节内骨折。术后并发症多，常见并发症包括感染、复位丢失、畸形愈合、关节强直、创伤性关节炎等[1]。自2002年1月～2014年3月，我院治疗闭合性复杂胫骨平台骨折58例，疗效满意，报道如下 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 2002年1月～2014年3月58例复杂胫骨平台骨折患者临床资料，男39例，女19例，年龄20～63岁，平均年龄33.4岁；左27例，右31例。患者受伤的原因主要有交通事故、严重撞击伤。骨折类型按Schatzker分型：V型43例，VI型15例。合并半月板损伤3例，侧副韧带损伤3例，交叉韧带损伤5例。 　　1.2手术方法 针对患者骨折特点实施相应的手术治疗，手术时采用腰麻、硬膜外麻醉。伤肢上止血带。术前作CT检查，特别是CT三维重建，可明确骨折粉碎程度和关节面塌陷情况，有助于切口设计[2]。手术切口可以根据需要作前外侧切口、内侧切口、后内侧切口，或两个切口联合（两切口相距不小于7cm）。双切口者首先行后内侧入路，采用重建钢板作有限内固定，重建内侧平台的完整性。然后行前外侧入路，显露外侧平台骨折线，平台骨折塌陷严重者，经撬拔复位后，用自体髂骨植入缺损区，使关节面恢复平整。复位后行外侧平台高尔夫钢板、T型或L型钢板固定，术中常规探查半月板和前、后交义韧带。凡带有软骨面的骨折块都要保留。半月板破裂者进行修补。检查关节稳定性，反复冲洗术野，放置负压引流管，逐层缝合术口。 　　1.3术后处理 术后一定要抬高患者患肢，48h内拔除引流管，在术后第3d可进行CPM膝关节功能锻炼。术后12w内扶双拐非负重下地行走。3个月后逐渐负重。CPM对术后康复有很大的作用和疗效。到14d后拆线。若患者要想完全负重时间一般在14～30w。 　　2 结果 　　58例患者均诊访，1例拆线后2d切口开裂1cm，经换药后Ⅱ期缝合伤口愈合。其余伤口愈合良好、无裂开、无感染、无皮肤坏死。根据HSS膝关节功能的评定标准进行评价：58例患者良23例，可5例，差5例，优良率达到82.6%。 　　3 讨论 　　3.1手术时机的选择 复杂骨折胫骨平台骨折按Schatzker分类，属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，多为高能量损伤所致。早期的手术治疗有助于骨折的复位，尤其是关节面的平复，有助后期功能恢复。问题主要是骨折后出现的严重软组织损伤，引发内固定术后切口并发症，影响胫骨平台的解剖复位。如患者有较重的皮肤、软组织损伤，待软组织损伤恢复后再进行手术防止继发性软组织损伤。一般在伤后7d左右，这样避开了软组织水肿。如果手术时间超过2w后进行，会影响到骨折的复位以及关节功能的恢复，所以手术一般选择在1w后进行。 　　3.2胫骨平台骨折手术方法 术前通过X片、CT平扫或三维成形，甚至MRI检查，术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案。根据需要作前外侧切口、内侧切口、后内侧切口，或两个切口联合（两切口相距不小于7cm）。尤其是膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好，适宜覆盖较大的内置物，而且暴露面积广泛，皮肤坏死和感染的情况相对较少发生。使用单侧或双侧支撑钢板行内固定。锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折不仅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并发症发生率[3]。对于胫骨平台塌陷骨折的植骨，主要是填充自体骨，恢复塌陷的关节面并提供支撑，要求植入的骨质完全压实[4]。在骨折塌陷严重需植骨量多时，最好使关节面略高。术中行侧方应力试验，有明显不稳的给予术中修复。 　　3.3并发症 高能量胫骨平台骨折治疗中最重要的并发症就是伤口问题。早期并发症为切口感染与深静脉血栓，发生率为5%～10%，肺栓塞的发生率为1%～2%[5]术前对覆盖软组织仔细评估，再加上适时的手术、骨折块的骨膜外暴露以及骨折处最少的软组织剥离，就可使伤口并发症减到最小程度。严重的骨折或术后没