锥颅血肿引流治疗高血压性脑出血临床剖析.docVIP

锥颅血肿引流治疗高血压性脑出血临床剖析 　　【中图分类号】R544【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0013－01 　　【摘要】目的：探讨锥颅血肿引流术治疗高血压性脑出血的技术要点和临床适应证。方法：回顾2008年7月至2011年06月于我院行此手术的78例患者病历，并对手术的操作经验予以总结。结果：78例患者中76例脑内血肿引流成功，2例引流后脑内出血增多，改行大骨瓣开颅清除血肿。病人的清醒时间为6h~6d。死亡2例，与肺部并发症有关。出院时，恢复生活能力25例；遗留不同程度偏瘫或失语53例。结论：锥颅血肿引流术治疗高血压性脑出血疗效显著，死亡率低。掌握正确的手术时机和适应证非常关键。 　　【关键词】高血压性脑出血；锥颅引流术；外科治疗 　　高血压性脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH），多因高血压所致脑底小动脉的病变，削弱了其强度、坚韧度，继而受到情绪等因素的诱导而爆发。近年来，脑出血已经发展为最具威胁力的常见急性心脑血管疾病之一［1］，如何能降低其致残率、死亡率或彻底治愈，一直都是医学工作者研究的热点。目前在我国，针对脑出血的治疗理念和治疗手段远远不能满足患者的需求，单纯的内科治疗疗效不尽人意，而传统开颅手术因创伤大、术后并发症多，导致术后的致残率、死亡率居高不下。如何应用微侵袭的方法排除颅内血肿，是当代神经外科医生需要研究和掌握的新技术。利用头颅CT定位的方法进行锥颅穿刺血肿引流，符合微侵袭的治疗理念，技术上可行，国内文献已有不少报道，但关于手术适应证、手术时机等问题仍不规范［2］。我院于2008年7月至2011年06月收治高血压脑出血78例，采用锥颅血肿引流治疗，结果满意。现结合文献报告如下：? 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料:临床资料来源于我院2008年7月至2011年06月期间就治的78例高血压性脑出血患者。入选标准：有高血压病史，经颅脑CT扫描证实脑实质内出血，排除其它颅内疾患者，血肿量超过20mL以上。本组男48例，女30例，年龄37~83岁，平均56.7岁。 　　1.2 临床表现:入院时患者GCS≥4分。手术前，按意识状态分级：Ⅰ级(意识清醒)3例，Ⅱ级(嗜睡)9例，Ⅲ级(浅昏迷)19例，ⅣA级(深昏迷)27例，ⅣB级(深昏迷并脑疝)20例。 　　1.3 血肿部位及大小:患者于术前均行颅脑CT检查，示血肿位于基底节区32例，颞叶25例，顶叶13例，枕叶8例；其中血肿压迫入脑室内57例。出血量按照多田氏计算［3］：15~30 mL15例，30~100 mL49例，大于100 mL 12例，出血表浅且不规则的薄层出血者2例。手术时机：发病6 h内13例，6～24 h 51例，24~72 h 9例，大于72 h5例。 　　1.4 手术方法 　　1.4.1 根据术前颅脑CT显示的血肿位置及大小，以血肿中心为靶点确定最佳锥颅点。 　　1.4.2 术前进行常规准备，备皮、消毒皮肤，并对患者实施局部麻醉。 　　1.4.3 利用专用的螺旋状颅锥穿透颅骨。方向平行于CT扫描水平面、垂直于矢状面。快速刺穿头皮，刺通两层骨板后即可。安置颅孔固定器，插入脑穿针，到达预先测试深度后试抽吸，遇有暗红色、粘稠血液后再退针。沿穿刺方向插入引流管，调节深度，负压抽吸将陈旧血液缓缓排除出。 　　1.4.4 首次抽吸时，避免过分用力，首次的抽吸量为1／4～1／3为宜。 　　1.4.5 血肿引流12~24小时后，以等量冷生理盐水反复、缓慢冲洗。每次向血肿腔内注入尿激酶20000U～30000U加生理盐水4～5毫升，完成后闭管。 4～6小时后开放引流。每日l～2次酌情注入尿激酶。 　　1.4.6 一般于术后24小时、48小时、72小时、7天和l4天进行颅脑CT的复查。若血肿引流清除率达80％以上或置管时间达l周以上时可以拔管。同时给予患者控制血压、颅压、抗脑水肿等治疗，以辅助治疗。? 　　2 结果 　　 行锥颅血肿引流术2-7 d内复查颅脑CT，血肿完全消失者23例，血肿排空90％以上31例，血肿排空75％以上12例，血肿排空50％以上7例，血肿排空30％～50％有3例。2例穿刺后血肿增大发生脑疝，改为大骨瓣开颅清除血肿。本组治疗过程中未发生切口感染和颅内感染。本组78例患者的清醒时间为术后6 h～6 d。出院时，恢复生活能力25例；遗留偏瘫或失语53例。患者住院时间，两周内出院16例，三周内出院32例，其余在四周内出院。死亡2例，与肺部并发症有关。? 　　3 讨论 　　3.1 手术时机的选择。虽然该种手术有各种临床优势，但截至目前对于其时机的选择尚存在较大争议。按照常规将HIH分为超早期(发病6h内)，早期(发病7