闭合性损伤致脾破裂延迟出血21例诊治剖析.docVIP

闭合性损伤致脾破裂延迟出血21例诊治剖析 　　[摘要] 目的 探讨闭合性损伤致脾破裂延迟出血的临床特点、诊治经验与体会。 方法 选择2000年1月～2011年1月本院收治的21例外伤脾破裂延迟出血的患者，对其病历资料进行回顾性总结。 结果 非手术治疗保脾患者1例，2例患者行缝合修补，6例患者行部分脾切除术，12例患者行脾切除术，21例患者均痊愈出院。 结论 怀疑有脾损伤而超声检查未见异常的患者密切观察病情变化；CT检查对于脾损伤的诊断帮助更大；脾破裂延迟出血的年轻患者仍要积极行保脾治疗。 　　[关键词] 脾破裂；延迟出血；诊断；治疗 　　[中图分类号] R656[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0188-02 　　由于脾脏组织结构和解剖位置的原因，脾脏损伤在腹部外伤中较常见。腹部闭合性损伤中偶有脾破裂延迟出血的情况，对其诊治不及时会危及患者的生命，故及时正确的诊断显得非常重要。本院自2000年1月～2011年1月共收治外伤致脾破裂延迟出血共21例，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2000年1月～2011年1月因脾破裂延迟出血入本院治疗者共21例。其中，男15例，女6例，年龄14～73岁，平均年龄39岁，受伤原因有：交通事故8例，坠落伤4例，打击伤7例，跌伤2例，均为闭合性损伤。脾破裂出血就诊时距受伤时间最短42 h，最长22 d。其中1周内出现脾破裂出血者共16例。21例患者中，左上腹疼痛和压痛为主患者18例，伴有不同程度的失血性休克者11例，伴有左侧肋骨骨折2例。有18例患者首诊行超声检查，其中7例超声未发现脾脏损伤，而复查或再诊时行CT检查发现脾破裂。出现出血性休克患者10例。腹腔穿刺抽出不凝血者14例。受伤后未就诊，而后出现头昏、乏力、出汗等表现后就诊行CT检查发现脾破裂2例。 　　1.2 治疗方法 　　出现休克患者积极抗休克，并急诊手术治疗。非手术治疗保脾患者1例，为14岁男性，血流动力学稳定，无腹膜刺激征，72 h内禁食，并于补液中加入止血药物。其余患者2例行缝合修补，6例患者行部分脾切除术，12例患者行脾切除术。 　　2 结果 　　非手术治疗保脾患者1例经严格卧床休息3 周后治愈出院，随访2年未出现异常，其余患者术后2例出现脾热。21例患者均痊愈出院。 　　3 讨论 　　关于脾破裂延迟出血的相关文献报道国内有很多，其中不少以延迟性或迟发性脾破裂为诊断。实际上这些患者大部分都是受伤后就诊时即有脾破裂，而就诊时由于医生疏忽或者医疗条件约束等其他原因，且患者血流动力学尚稳定故未及时发现，对于这些患者离开医院后因脾破裂出血再度就诊，大多医院往往诊断为延迟性或迟发性脾破裂[1]，Kluger Y等[2]等认为迟发性脾破裂应该是首次就诊时脾脏CT扫描阴性，而后再出现了脾破裂。如果依据这个标准，临床所见到的大多数患者可能只是脾破裂的延迟诊断。 　　常规超声检查对实质性脏器损伤的检出率仅为41%，但对腹腔内游离液体的敏感性较高，达到93%[3]，急诊状况下，患者配合差，时间紧迫，而接诊超声医师水平和经验又不同，这为出现脾破裂延迟出血提供了可能性。增强CT作为临床重要检查手段，因其扫描速度快，血管密度分辨率高，不受体位及肠道积气限制的特点，能够较清晰显示血肿大小、范围，包膜下积血等，其对脾破裂的诊断敏感性高于超声检查，Impellizzeri P等[4]报道增强CT对脾创伤的敏感性和准确性为95%，故增强CT可提高诊断的准确率，并可根据CT对脾脏创伤分级，指导手术术式选择。增强CT的优点明显，笔者收治的患者中，有7例患者行CT检查后发现为脾被膜下血肿，而在初诊时行超声检查并没有发现。不过由于条件所限，也很难对所有的患者进行该项检查。所以，对于病史的采集和病情变化的观察显得非常重要，必要时复查CT，以免遗漏最佳诊治机会，以及防止出现严重的不良后果。 　　脾破裂延迟出血国内报道出现时间不一，方河清等[5]报道最长1例距创伤后3个月。邱云峰等[6]报道最长1例97 d，说明脾破裂延迟出血可能出现于外伤后很长时间，笔者所诊治的患者中外伤后最晚出现出血的患者为22 d。该患者增加腹压后突然出现头昏、出汗等表现就诊，就诊时已经出现了休克体征。文献报道脾破裂延迟出血发生时间多在伤后4～8 d[7]，故对怀疑脾损伤的患者，对其2周内的严密观察是很有必要的。 　　脾破裂的治疗有传统的脾切除术和目前日益受重视的保脾治疗，其中除了非手术保脾治疗以外，其他保脾治疗方法有：脾破裂生物胶粘合止血、脾破裂的物理凝固止血、脾破裂缝合修补术、部分脾切除术、自体脾组织移植、选择性脾血管栓塞、腹腔镜手术等[8]。随着对脾功能的认识加深，目前在脾脏治疗中越来越多的医院和外