重症监护室呼吸机相关性肺炎发生原因剖析及护理对策.docVIP

重症监护室呼吸机相关性肺炎发生原因剖析及护理对策 　　摘要：探讨重症监护室（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的危险因素和护理对策。收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行机械通气患者115例，其中符合VAP诊断标准35例，对其进行临床资料、病原菌分布情况分析、危险因素分析，采取相应的护理对策，并观察VAP患者的愈后情况。重症监护室VAP发生率30.43%，做好环境管理、加强手卫生、严格无菌操作、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和返流、正确吸痰等，是降低VAP的基本措施，严格掌握有创机械通气指征，是减少重症监护室内发生VAP的关键。 　　关键词：呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理对策 　　机械通气（mechanical ventilation， MV）作为危重患者抢救的主要措施之一，在临床特别是重症监护室内得到广泛应用，但随之引起的与其应用相关的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有较高的发生率和死亡率，这些伴随呼吸机大范围的应用，也逐渐被临床护理上重视。ICU患者病情危重，长期的卧床，相继而来的坠集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，抗微生物药物使用时间较长、量大，各种侵入性操作较多，从而也增加了医院感染的发生率，进而加重患者的病情，使抢救难度增加，病死率增多[1-3]。分析我院自2010年1月～2011年12月ICU患者VAP发生的危险因素，以便采取有效的护理对策积极预防控制重症监护室内VAP的发生。 　　1临床资料 　　收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行机械通气时间在48 h的病例115例，其中符合VAP诊断标准35例（发生率30.43%），其中男26例，女9例，年龄35～72岁，原发病为创伤性疾病9例，神经外科术后14例，胸外科术后 9例，肝胆外科术后3例。其中经气管切开套管24例，经口插管11例，机械通气时间一般为3～30 d，平均数为（7±3.6）d。 　　2危险因素分析 　　2.1自身基础疾病 入住ICU的患者病情复杂，基础疾病严重，男性患者既往吸烟者较多，而导致患者呼吸功能差，气道压力明显大，相继而来的坠集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，疾病的消耗已经进食差而导致营养状况差，可导致正常菌群成为条件致病菌，引起内源性感染[4]。 　　2.2侵入性操作 侵入性操作多，增加感染机会，可能会因为环境清洁不够，器械消毒不严，无菌操作严格，吸痰技术护理操作欠规范，操作医护人员的手卫生执行不到位，将外部环境细菌带入体内，造成感染。 　　2.3 通气方式改变 ①由于人工气道改变了正常的气道环境，自身气道防御功能丧失或减弱，另气管插管操作引起的损伤，进一步削弱了吞咽和纤毛的清除能力，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤空气的作用，微生物逆行性进入下呼吸道易引起感染。②口咽部定植菌的吸入及胃肠道引起的二重感染，也是引起VAP的重要原因之一。 　　2.4抗生素的不合理使用 大量广谱高效抗菌药物的使用，使病原谱及耐药性发生改变，为VAP发生及死亡的重要原因，大量抗微生物药物的实用，导致菌群失调，二重感染者也较多，真菌感染发生，抗真菌药物大多肝肾功能损害明显，另抗菌药物均可有不同程度的消化道反应，进一步导致VAP的死亡率增加。 　　2.5 机械通气时间的延长 VAP的发生随着机械通气时间的延长而明显增加，同时VAP也延长了机械通气时间，本组病例平均机械通气时间为（7±3.6）d。在发生VAP的危险因素中，机械通气时间具有直接的影响，呼吸机的撤机时机把握不严，试脱机时间的掌握及指征，对于控制VAP尤为重要。 　　2.6长期留置胃管和H2受体阻滞剂及制酸剂的应用 留置胃管时间长，导致喷门括约肌功能减退，H2受体阻滞剂及制酸剂的应用可使胃内环境功能紊乱，使肠道细菌过度生长，易导致VAP的发生。 　　2.7体位 仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道机会，并有定植的危险性。 　　2.8压疮的发生 重症监护室患者病情重，大部分患者昏迷时间长，身体受力部位极易发生压疮，如骶尾部、脚跟、后枕部等，一旦压疮的发生，进一步加重感染，进一步消耗机体蛋白消耗，进而影响患者免疫力，影响病情转归。 　　2.9下肢深静脉血栓 长期卧床患者，重症患者，机体凝血功能失调，肢体活动不到位，极易导致机体深静脉血栓形成，血栓脱落极易导致肺栓塞，进一步加重肺部情况，导致VAP死亡率增加。 　　3护理对策 　　3.1加强ICU环境管理，切断外源性传播途径 ICU严格执行消毒隔离制度，严格控制探视时间；监护室保持新风系统正常；及时进行空气监测，物体表面、地面每日按规定清洁消毒，保证监测结果达标。 　　3.2严格执行手卫生制度 医务人员