如何透析才算足够-TaiwanSocietyofInternalMedicine.PDF

如何透析才算足夠 陳殷正 蔡敦仁* 行政院衛生署台北醫院 內科 台大醫學院附設醫院 *內科 摘 要 對於末期腎病 (end-stage renal disease) 的病人，腎臟替代療法(renal replacement therapy)有三種選擇：血液透析 (hemodialysis) ，腹膜透析 (peritoneal dialysis) 及 腎臟移植 (kidney transplantation) 。而其中血液透析及腹膜透析佔重要的角色。所 以如何達到「足量的透析」(dialysis adequacy) ，是很重要的課題。「足量的透析」 不應只侷限在尿毒毒素的清除，而應更廣泛且更完整地涵蓋更多的層面。包括透 析方式的選擇、透析量、營養、水分及電解質的平衡、感染、貧血及生活品質等， 本文中針對個別的項目做深入的討論。美國國家腎臟基金會(American National Kidney Foundation) 在 2000 年所訂定最新的透析療效品質指導(Dialysis Outcome Quality Initiative ，DOQI) 準則，國際腹膜透析學會 (International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD) 在 2000 年最新發表的「腹膜透析引起腹膜炎之治療建 議」，以及歐洲腎臟協會/歐洲透析及移植協會 (European Renal Association/European Dialysis and Transplantation Association, ERA/EDTA) 在 1999 年所發表針對慢性腎衰竭病人貧血處理的最佳施行準則 (best practice guidelines) ，皆針對這些問題提供了許多建議，在本文中皆有引述，相當值得參 考，也可看出國際上對這些問題的重視。最後，我們也介紹臺大醫院在透析方面 的經驗，並提出幾個病例作討論，期能拋磚引玉，增進大家對這方面的了解。 關鍵詞：足量透析 ( Dialysis adequacy ) 血液透析 ( Hemodialysis ) 腹膜透析 ( Peritoneal dialysis ) 前言 對於末期腎病病人，一種合適的腎臟替代療法是必須的。目前腎臟替代療法有三 種選擇：一是血液透析，一是腹膜透析，另外一種是腎臟移植。腎臟移植須有腎 臟的來源，不論是活體 ( living ) 或屍腎 ( cadaveric ) 移植，其實皆相當有限 ； 特別是在國內，器官捐贈仍待大力推廣，所以腎臟移植只佔腎臟替代療法極小部 分。血液透析及腹膜透析乃主要的治療方式，兩者由於作法不同 ，彼此各有其利 弊得失 ，因此選擇一種適合病人的治療是必須的。然而，不論採取何種治療方式， 足量的透析都是很重要的課題，本篇文章便是針對血液透析及腹膜透析的足量透 析來分析討論。 足量的透析 何謂 足量的透析 ？較局限的說法泛指尿毒毒素 ( uremic toxin ) 的清除是否足 夠，強調的是血清尿素 氮 ( blood urea nitrogen, 簡稱 BUN ) 及肌酐酸 ( creatinine, 簡稱 Cre ) 的廓清率 ( clearance ) ，須達到一定的標準。這個標準目前訂在最小 有效透析量 ( minimal effective dose ) ，亦即消極的表述若是病人的透析量小於最 小有效透析量，則死亡率 、罹病率及平均住院 日數均會顯著增加；所以廓清率 必 須至少維持在這個水準以上。相對於最小有效透析量，往上理論上應有一最大有 效透析量 ( maximal effective dose ) ，即病人透析量即使大於此最大有效透析 量，病人也無法得到任何額外的好處。介於這兩者之間 ，應有一理想的透析量 ( optimal dose ) ，超過此一透析量，病人得到的好處遠不如其所增加的支出，不 過 目前尚未能決 定理想透析量的值。所以現在對透析量的建議只有消極地大於最 小有效透析量。這樣的