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高血压社区规范化协同管理效果剖析 　　【摘 要】 目的：探究高血?夯颊咄ü?社区规范化协同管理后取得的血压控制率与患者依从性成效。方法：选取我辖区内2015年1月-2016年6月的高血压患者80例，随机分为观察组和对照组各40人。对照组管理方法社区医生按规范进行常规基础管理管理，观察组为社区规范化协同管理。针对血压改善、管理满意度情况，对两组进行分析。结果：观察组管理后血压情况明显优于对照组（P0.05）；观察组管理满意度（100%）高于对照组（80%），（P0.05）。结论：高血压患者通过社区规范化协同管理后在提高管理满意度的同时，使患者血压水平显著改善。 　　【关键词】 高血压 社区 规范化协同管理 　　近年来，由于各种不良因素影响，高血压疾病的发生率逐年增高[1]，必须进行有效治疗。本文为探究高血压患者通过社区规范化协同管理后取得的血压控制率与患者依从性成效，选取我辖区2015年1月-2016年6月的高血压患者80例进行前瞻性研究，请看以下报告。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 资料来源于我社区2015年1月-2016年6月的高血压患者80例，随机分为观察组和对照组各40人，其中观察组男性和女性分别为23人和17人，年龄在45-75岁范围内，平均年龄为（65±2.1）岁；对照组男性和女性分别为25人、15人，年龄在40-80岁范围内，平均年龄（60±2.5）岁。在年龄、性别等一般资料上，两组差异不明显（P0.05），能够进行对比分析。 　　1.2 临床诊断标准 （1）两组均符合WHO规定的有关高血压的相关诊断标准[2]；（2）获得所有患者知情同意，同时签订知情同意书。 　　1.3 方法 给予对照组由社区医生按常规基础管理模式，主要包括：按《基本公共卫生服务规范（2011年版）》完成随访等。在此基础上，对观察组实施社区协同管理，包括以下方面。 　　1.3.1 信息系统的完善 社区护士对每一位社区患者，都要将其基本信息，包括：年龄、性别、病程、危险因素等方面的情况进行采集，对其在电脑上仔细录入，确保每位患者都有电子档案，同时准确记录患者联系方式，保证定期进行电话或家庭预约随访，以便密切注意患者的病情状况。 　　1.3.2 管理系统的完善 社区医生按照不同的患者的不同病情、血压状况、危险因素，对每位患者进行分级，按《中国高血压防治指南》对患者进行健康管理，对每位患者制定切实可行的健康计划，并确保计划的实施开展。 　　1.3.3 团队协作分级管理 社区护士预约患者随访，测量血压并初步评估是否存在危急情况，其中出现3级血压或患者有新并发症或其他危急情况，立即协同医生进行处理后将患者转诊，并及时跟踪转诊情况；根据评估为1级、2级高血压且无新发并发症或危急症，充分发挥社区医生作用，根据患者情况进行药物调整，进行个体化健康教育，保证在半个月内至少进行一次随访工作，血压未降至正常又在药物调整阶段可1个月随访一次，同时强调患者自我血压监测的重要性，以便密切关注患者病情变化，做出处理；评估血压在正常或高值且无新发并发症或其他危急情况下，社区护士完成症状、体征、生活方式指导、用药情况询问后，针对患者进行个体化指导，提高患者管理依从性，3个月进行一次随访，其中对血压在高值可适当增加随访次数。 　　1.3.4 健康宣教 强调健康宣教的重要性，其中充分发挥社区护士作用，定期对社区高血压患者进行有关高血压知识的宣传教育，可按照《中国高血压患者自我管理标准手册》[3]进行宣教活动，其宣教内容包括：（1）饮食方面：指导患者进食清淡易消化饮食，多食新鲜水果蔬菜，少食油腻、寒凉、辛辣刺激性食物；切勿暴饮暴食，应当少食多餐；多饮水，保持大便通畅；多食富含蛋白质丰富的牛奶、瘦肉等，补充人体所需营养。（2）血压监测：教会患者测量血压的方法，嘱患者定时进行血压测定，以便及时发现问题，立即处理。（3）嘱患者严格禁烟禁酒，养成良好的饮食和生活习惯；多参加体育活动，加强身体锻炼，提高自身免疫力。 　　1.3.5 强调患者自我管理重要性 调动患者血压自我管理能动性，根据实际，建立慢病自我管理小组，从患者中挑选小组长，副组长由社区医生担任。活动初期安排为6课时，每周1次，内容主要是从情绪管理、运动、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、药物治疗等方面进行授课和讨论，其后可每月开展1次活动，其中要充分调动患者的参与性，同时注重解答患者的各种疑难问题，从而使患者能主动关注自我血压，社区护士交会患者自测血压并做好记录。 　　1.3.6 重视中医药的作用 社区管理团队中可加入中医师，对患者进行中医体质辩识，根据体质辨识结果进行针对性饮食调养、起居活动健康指导，并传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术，发放针对性的中医干预方案或给予转诊建议