甲类大型医用设备更新申请表.DOC

PAGE PAGE 15 附件6 甲类大型医用设备更新 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在省（区市） 填报日期 中华人民共和国卫生部 制 填 表 说 明 1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3.“配置许可证号”指由卫生部颁发的甲类大型医用设备配置许可证编号。同时，将甲类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4.“出厂时间”指具体生产时间。 5.“配置时间”指设备具体到货时间。 6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。 7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9.本表一式三份。医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、更新设备情况 设备全称 设备型号 配置许可证号 出厂时间 配置时间 使用情况 （包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等） 更新理由 （可另附加页 说明） 对拟更新设备的处理意见 拟新装备设备型号及有关情况 三、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　 四、市（地、州）卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 五、省级卫生行政部门意见 　　　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 六、卫生部主管司局意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日