Hunt―HessⅣⅤ级颅内动脉瘤手术治疗分析.docVIP

Hunt―HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术治疗的分析 　　【摘要】目的 总结Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术治疗的经验。方法 回顾性分析我院手术治疗的88例Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤患者，其中Ⅳ级76例，Ⅴ级12例。手术夹闭动脉瘤，同时清除颅内血肿，并酌情行去骨瓣减压术。结果 术后半年实施GOS评分，Hunt-HessⅣ级76例患者中，预后恢复良好者17例，轻、重度残疾48例，2例表现为植物生存状态，9例死亡；死亡率11.8%。Hunt-HessⅤ级12例患者中，4例重度残疾，1例表现为植物生存状态，死亡7例，死亡率58.3%。结论 对于颅内Hunt-HessⅣ级动脉瘤患者应积极手术治疗或栓塞闭塞动脉瘤。Hunt-HessⅤ级患者手术疗效极差，条件不具备或病情特别复杂也可保守治疗，临床症状稳定后延期手术治疗。 　　【关键词】颅内动脉瘤；显微手术；蛛网膜下腔出血 　　【中图分类号】R739.41 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.11..02 　　颅内动脉瘤是动脉壁的某一部分因病变而向外突出所形成的永久性扩张，颅内动脉瘤破裂容易引起自发性蛛网膜下腔出血，导致病人残疾率甚至死亡率极高。首次发生破裂出血后约8%～32%的患者死亡。出血后的幸存者，若未得到及时正确的处理，3周内将有40%的病例发生再出血。回顾性分析我院Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤临床治疗效果观察，旨在为颅内动脉瘤临床诊断及治疗提供更多依据与贡献。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组男女比例36∶52，最小年龄41岁，最大年龄74岁，平均（51.2±14.8）岁。入院时Hunt-Hess分级：72例表征Ⅳ级，16例表征V级。动脉瘤大小：46例动脉瘤（3～6）mm，28例为（7～10）mm，10例为（11～20）mm，20mm以上4例。发生部位：58例为交通动脉瘤，3例大脑前动脉瘤，17例为中动脉瘤，2例为后动脉瘤，2例为颈内动脉瘤，2例为眼动脉瘤，3例为基底动脉瘤，1例为多发性动脉瘤， 　　l.2 医技检测 　　50例对象实施DSA脑血管造影，4例MRA检查，12例CT 检查，69例CT检查，CT发现21例严重SAH、15例蛛网膜下腔出血伴脑室出血、18例蛛网膜下腔出血伴颅内血肿、5例脑内血肿、3例脑室出血、7例蛛网膜下腔出血伴脑内血肿；10例并发急性脑积水，16例出现脑血管痉挛。 　　1.3 方法 　　其中86例通过扩大翼点入路方式进行手术治疗，硬脑膜剪开后具有较高的张力，此时行显微镜下血肿清除，颅内压持续减弱，再逐渐进行外侧裂解剖，释放脑脊液，控制近远端载瘤动脉。血块、血肿清除前需提前准备好双套吸引器以备发生动脉瘤破裂的应急抢救。夹闭动脉瘤后，需立即冲洗蛛网膜下腔；清洗液可选择罂粟碱原液。去骨瓣减压术实施则取决于术中张力；其余2例患者通过半冠状入路方式进行针对性治疗，给与脑疝病人术前常规去骨瓣减压、部分合并脑室内出血者术前或术中给与侧脑室额角穿刺脑室外引流术[1]。 　　2 结 果 　　术前76例Hunt-HessⅣ级病人中，17例预后康复状况良好，25例轻度残疾，23例重度残疾，2例表现为植物生存，9例死亡；死亡率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；术前12例Hunt-HessⅤ级患者中，4例重度残疾，1例表现为植物生存，7例死亡；死亡率58.3%。 　　3 讨 论 　　Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤病人蛛网膜下腔出血随之?l生的脑血管痉挛不仅是致残的重要因素甚至导致死亡，确诊的Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤应尽早清除其附近脑池内大部分积血，手术夹闭或栓塞动脉瘤均是最好的手术选择，对手术治疗意义重大。 　　治疗Hunt-hessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤病存在的争议普遍较大，多数专家建议，一旦确诊需及时对症治疗，待控制在II级以下时时再作手术是最为安全的方式。现代医学存在同样的共识，破裂的动脉瘤一旦形成了血肿，应立即通过手术夹闭动脉瘤。为避免动脉瘤再次破裂。出血的红细胞亦会阻塞蛛网膜粒发生交通性脑积水。一般认为有脑室出血的病人应先做脑室引流，适当降低颅内压。但是，若脑室引流病情改善后检查及手术跟进不及时，仍然可能产生动脉瘤再次破裂出血而使病人死亡或重残。蛛网膜下腔的红细胞受到破坏产生大量氧和血红蛋白物质刺激血管，使血管收缩。使血管内皮细胞合成增加和促进内皮素释放，引起血管痉挛。出血量大病人产生较多的化学物质，血管痉挛可能性大大提高[2]，引发脑缺血、脑梗死与脑水肿致术后死亡或残疾。本组3例Ⅳ级患者分别于出血后3日内手术夹闭动脉瘤，尽管治疗效果较为满意，术后仍因脑梗死、脑水肿、脑出血等症状，导致患者死亡，经统计分析，严重血管痉挛致是导致患者死亡的最主要原因。与术中明显见到大脑前动脉血管