上海社会散居孤儿基本生活费申请审批表.DOCVIP

PAGE 1 PAGE 1 附件一： 上海市社会散居孤儿基本生活费申请审批表 填表时间： 年 月 日 上海市民政局印制 填 表 须 知 一、有关字段说明 1、福利证号：不需要填写，由系统统一编制。 2、身体情况：健康；残疾。 3、残疾类型：视力残疾；听力残疾；言语残疾；智力残疾；肢体残疾；精神残疾；多重残疾。 4、工学情况：学龄前；小学；初中；高中或职业高中；技校；中专；大专；大学以上；失学；特教。 5、患病类型：正常；心脏病；脑瘫疾病；五官科疾病；外科疾病；传染病；肿瘤；血液病；内分泌疾病；精神和行为障碍；神经系统疾病；循环系统疾病；呼吸系统疾病；消化系统疾病；皮肤病；肌肉骨骼病；泌尿系统疾病；妇科病；先天畸形；多重疾病；其他。 6、养育类型：（外）祖父母养育；其他亲属养育；独立（独自）生活；无亲属关系人养育；父（母）单位养育；居委会（村委会等）养育；其他。 二、相关证明资料 1、孤儿及监护人身份证原件； 2、孤儿及监护人户口簿原件； 3、孤儿及监护人社保卡（学籍卡）原件； 4、孤儿父母死亡证明或人民法院宣告孤儿父母失踪或死亡等证明的原件； 5、监护人资格证明（相关判决书、协议书、公证文书等证明材料）； 6、若已满18周岁，但仍在全日制高中阶段就读的，需提供学校有关就读证明； 7、若为残疾的，需提供残疾证明或医院诊断书原件； 8、孤儿2寸免冠照片3张； 三、其他 本表一式三份，申请人、街镇及区（县）民政局各留存一份。 孤儿基本信息 姓 名 　 身份证号 照 片 性 别 　 福利证号 　 出生日期 　 民 族 　 身体情况 残疾类型 　 残疾级别 　 工学情况 　 患病类型 　 患艾滋病情 况 □ 无艾滋病 □ 受艾滋病影响 □ 携带或感染艾滋病 养育类型 　 户籍状况 □ 农业 □ 非农业 户籍所在地 区（县） 街（镇） 路 弄 号 室 现居住地址 区（县） 街（镇） 路 弄 号 室 父亲姓名 　 失去父亲 原 因 病故□ 宣告失踪 □ 宣告死亡□ 其他□ 母亲姓名 　 失去母亲 原 因 病故□ 宣告失踪□ 宣告死亡□ 其他□ 监护人及家庭情况 姓 名 　 工作单位 　 关 系 　 出生日期 　 年收入(元) 　 联系电话 　 身体情况 　 患病类型 　 邮 编 　 是否同住 　 人均居住面积(㎡) 　 户 籍 所在地 区（县） 街（镇） 路 弄 号 室 现居住地址 区（县） 街（镇） 路 弄 号 室 其他家庭成员及社会关系 姓 名 关 系 出生日期 工作单位 年收入(元) 联系电话 身体情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 监护单位情况 单位名称 　 单位地址 　 单位性质 　 联系人 　 联系电话 　 监护人承诺 1、本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。 2、授权街道办事处或乡镇人民政府工作人员调查与孤儿相关的情况及材料的核查工作。 3、依法履行孤儿的监护职责和抚养义务，并接受有关部门的监督指导。 监护人签字或盖章： 日期： 救 助 补 贴 信 息 起领年月 　 开户行 　 开户人 　 银行账号 　 其他救助 低保( ) 五保( ) 城镇医保( ) 新农合( ) 大病慈善( ) 艾滋病特困救助( ) 其他 ( ) 审 批 意 见 街道办事处或乡镇人民政府审核意见 　 签字： 盖章： 日期： 区（县）民政局审批意见 　 签字： 盖章： 日期： 停发原因及记录