杭州主城区基本医疗保险定点医疗机构申请书.DOC

附件一 杭州市主城区基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位___________________ 申请时间___________________ 杭州市医疗保险管理服务局统一印制 填 写 说 明 一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在规定时间内（具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告）向所在辖区的区医保经办机构提出申请，填写《杭州市主城区基本医疗保险定点医疗机构申请书》（一式两份），并提供以下书面材料： 1、《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。其中，营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件，非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件； 2、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括助理执业医师）注册证明等相关材料原件及复印件； 3、已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单； 4、医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件； 5、医疗机构工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同； 6、法定代表人、经办人身份证明复印件。 单位第一名称 单位第二名称 所有制形式 法定代表人 医院等级 邮政编码 单位地址 是否分支机构 上级医疗机构