准确把握中毒诊治关键环节.docVIP

准确把握中毒诊治关键环节 　　中毒仍是当今急诊急救的主要疾病之一，也是急诊医学的一个重要组成部分。根据有关部门的统计资料，中毒是我国居民的第五大死亡原因。特别是频繁发生的急性重特大中毒事件，已严重威胁着人民群众的生命安全，不利于和谐社会的建立。因此，加强突发中毒事件的处理，提高救治成功率，具有十分重要的现实意义。要达到这一日的，在救治中毒患者中必须准确把握好中毒诊断与治疗的5个关键环节。 　　 　　1 准确把握中毒的基本概念 　　 　　要做出毒物中毒的正确诊断，必须具备几个基本要素：(1)要有明确的毒源存在；(2)人员与毒物必须有密切接触；(3)毒物接触人体必须有足够的时间和／或足够的剂量；(4)毒物作用于机体后应有相应组织器官损伤的依据。只有具备了上述所有条件，才可做出毒物中毒的诊断。另外，对于突发群体中毒的诊断除需具备一般毒物中毒的上述四个个基本条件外，诊断时还需注意以下几个问题：(1)中毒人数必须3人(含)以上；(2)中毒患者必须在，一定时间内和一定区域内接触同一种毒物；(3)所有中毒患者应呈现相类似的临床症状、体征。除此之外，医护人员应准确理解群体中毒事件突发性、群体性、复杂性、紧迫性、共同性和艰巨性的特点。对于重特大的中毒事件必须按卫生部的要求在6 h之内报告。 　　在笔者参与的许多大型突发公共卫生事件的处理中，由于不能准确理解、把握中毒的基本条件，往往将一些仅为毒物接触反应的事件误诊为群体中毒，使整个事件的处理限于僵局，从而浪费了大量的人力、物力和财力，也给涉及事件的人员心理造成严重的负担，给社会上的人们带来极大的恐慌。特别是给一些青少年的身心健康造成极大的影响，因此，详细地询问病史，认真地进行体格检查，准确的毒物鉴定，并将所收集的资料进行全面分析后，方可获得毒物中毒的准确诊断，为合理施治提供可靠依据。 　　 　　2　准确把握中毒的院前急救 　　 　　中毒院前急救的好坏，直接关系到患者的生命一般来讲，中毒现场处理的任务有三条：(1)迅速对现场患者进行俭伤分类，对危重患者进行紧急处置；(2)保持危重患者的气道通畅、供氧，维持其血液循环，满足生命需要；(3)迅速安全地将所有患者疏散、转运到有救治能力的医院。因此，在明确中毒现场的毒物种类及进入机体的途径后，救援者一定要在确保自身防护安全的前提下，进入现场将吸人中毒者迅速脱离中毒现场，移至上风方向；食物中毒者，立即催吐洗胃。密切观察患者有无致命性中毒征象，如呼吸、心跳停止者应立即施行心肺复苏术，保持呼吸道通畅。意识障碍伴频繁恶心呕吐者，应将头偏向一侧或进行紧急气管插管防止窒息。如患者中毒的毒物有特效解毒剂，应尽快给予；同时要注意检查患者是否存在中毒以外的其他合并伤(如烧伤、创伤等)。危重患者在转送医院的途中应有医护人员陪同，并继续进行必要的抢救处理。 　　另外，在中毒现场处理中，要注意收集毒物的有关证据，涉及法律问题的要注意保护现场。同时要迅速建立包括中毒时间、地点、人员特征及临床表现和(或)实验室检查结果等内容的病例。尽可能地发现所有可能的病例，排除非病例，核实病例数目，以便于整个中毒事件等级的判定。 　　 　　3　准确把握解毒剂的合理使用 　　 　　笔者在临床救治中毒患者时发现，若有医生不合理地使用解毒药物和不合理地选择治疗手段，会造成患者死亡。特别是在有机磷农药中毒的救治中，因阿托品不合理(剂量过大或过小)使用导致的患者死亡数约占有机磷中毒死亡人数的40％。原因：(1)对特定毒物的毒理学知识了解不深刻；(2)对特定毒物中毒的程度判断不准确；(3)对阿托品化指标认识不全面；(4)对使用解毒剂治疗的患者的病情变化，缺乏有效的观察及合理的解释；(5)解毒剂使用的时间不当、剂量不准确。 　　总之，作为从事中毒急救的医生，特别是从事院前急救的医师，首次接触患者时，对毒物明确、症状典型且有特效解毒药者，应及时合理地用药。药物只有在血液中达到一定浓度时才能产生最好的疗效。如治疗有机磷农药时中毒时，首次足量给予抗毒药疗效高恢复快，可减少重复用药次数和用药总量；但首次用药，医生仅给予1 mg的阿托品象征性治疗，则未能有效地对抗胆碱能症状，保证呼吸道通畅，纠正缺氧性脑损害，最终将导致了不可逆转的多个脏器功能衰竭而死亡的情况。 　　 　　4 准确合理的全程对症支持治疗 　　 　　目前我们面临的困难是，引起中毒的毒物种类和数量很多，而中毒救治的特效药物却非常少。因此，对中毒患者的早期全程对症支持(吸氧、维持重要脏器功能、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等)治疗显得尤为重要。特别是对昏迷时间长、病情危重者的营养支持治疗应予高度重视。适合肠内、肠外营养的患者，应当积极采取肠内、肠外联合供给的方式。这样既可提供全面充分的营养物质，又能有效保护胃肠功能的恢复，防止