H7 N9诊疗(2017年指南解读).pptVIP

PCR检测是临床确诊H7N9最常用方法 可作为确诊标准 采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 检测方法 临床应用 意义及优缺点 核酸检测 对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。 敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准 （适于临床与防控） 抗原快检 呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸 检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展（适于研究病毒） 血清学方法 动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查 * 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素： （1）年龄≥65岁。 （2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血 压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 （3）发病后持续高热（T≥39℃）。 （4）淋巴细胞计数持续降低。 （5）CRP、LDH及CK持续增高。 （6）胸部影像学提示肺炎快速进展。 * 被批准的抗流感病毒药物 药物 范围 用药途径 适用年龄（美国） 病毒耐药 主要副作用 金刚烷胺（M2I） A型 口服 ≥1yr 普遍1 中枢神经/血糖 金刚乙胺（M2I） A型 口服 ≥1yr 普遍1 血糖/中枢神经 奥司他韦（NAI） A+B型 口服 ≥3wk 罕有2 血糖 扎那米韦（NAI） A+B型 吸入 ≥5yr 很少 痉挛 帕拉米韦（NAI） A+B型 静脉输入 无 罕有 血糖，↓WBC 注： 1 H3N2, pH1N1, 部分 H5N1 和 H7N9; 2 除了季节性H1N1, 2008-9 * 治疗策略 抗病毒药物的应用方法 神经氨酸酶抑制剂类药物 抗病毒药物 适用年龄 剂量 备注 奥司他韦 成人及 1岁以上儿童 75mg, po bid 不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件 扎那米韦 7岁以上人群 10mg(分两次吸入)，q12h 合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用 帕拉米韦 成人 300-600mg, iv qd 支气管炎、咳嗽等、中 枢神经系统不良反应 抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长 金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗 * * Muthuri SG. Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404. 越早进行抗病毒治疗患者获益越大 　　抗病毒药物应用指证： --当前流感样病例可以放宽指证 　　 具有下列情形者，应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在10天内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展，认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因（非典型）肺炎病例。 尽量在发病48h内应用，发病超过48小时亦可使用 重症患者双倍剂量并延长抗病毒治疗时间 虽然在有限的研究中高剂量(150 mg, bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效, 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗 目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(≥10 d) * 目前尚无联合治疗可更多获益的证据 考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗 回顾性研究： 82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗 奥司他韦+帕拉米韦 奥司他韦单药 P 抗病毒治疗到病毒转阴时间（天） 7 6.5 0.67 抗病毒治疗2天时病毒载量下降（log10 /ul) 0.69 0.00 0.06 治疗后进展为ARDS比例 28/36（77.78%） 23/43（63.89%） 0.30 院内病死率 17/39(43.59%) 11