课件：COPD与机械通气.ppt

人机对抗：除与患者本身的病情变化、呼吸机及人工气道的故障有关外，常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEP、潮气量、峰流速和流速波形等 人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症 出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理 * * 撤机 引起呼吸衰竭的原发病得以控制； 氧合情况判断PaO260mmHg,PaO2/FiO2150，PEEP=5cmH2O，FiO2= 0.5，PH=7.35； 血流动力学稳定，90 SBP 180 mmHg,无需或仅需要5ug/kg/min的多巴胺维持血压； HR=130次/分， 体温=38oC； 意识判断：GCS=13分； 血红蛋白=8g/dl。 MV15L/分 * 撤机方法 PSV方式：气管导管直径=7.0,ps=8cmH2O 7.0,ps=6cmH2O(气切） 7.0,ps=10cmH2O 应用或改用SIMV的方式 间断撤机 MMV方式，T形管停机 SBT失败标准： RR35次/分持续时间大于5分钟； 临床上呼吸肌疲劳的表现：A.明显的辅助呼吸肌运动，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹症, 大汗淋漓； 烦躁不安； 患者精神状态改变：意识变差。 HR 130次/分或者增加量20%持续时间大于5分钟； HR 50次/分 SBP 180mmHg,或者90mmHg，或增加量20%，且持续时间大于5分钟; SPO290%持续时间大于5分钟； PH=7.30； CO2 增加量 10mmHg； PaO260mmHg with FiO2 =0.5； * 护理 呼吸道湿化 痰液的引流 口腔和导管的护理 气囊的管理 患者的锻炼 * “序贯”机械通气 初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流 病情明显改善，不能满足拔管和撤机的情况下，提前改用NIV，使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生 * 有创转换为无创的标准 PIC window-“肺部感染控制窗” 停机失败的患者进行NIV，MV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提高或不变 * “序贯”机械通气需注意的问题 呼吸道的管理 在数天内皆可能存在呼吸道分泌物引流不畅的问题，因此有条件拔管的应尽早拔管，否则应避免过早拔管 必须掌握轻中度呼吸衰竭的FMMV技术，包括对病理生理的认识、通气模式的选择和参数的调节等，否则施行容易失败 NIV的条件 操作技术、面罩、呼吸机等设备，患者的面型和耐受性有关 不应过分追求序贯机械通气 ～～ 机械通气的原则 在尽量避免MV相关性肺损伤和影响循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命 发挥MV的治疗作用 为原发病和诱发因素的治疗提供时间 * * ①使疲劳的呼吸肌得到充分休息 ②维持适当的通气量，避免进一步“过度通气”，使动脉血pH值维持在正常范围，并避免过度充气的进一步加重 ③尽量选择自主性通气，取得良好的人机配合，并随着过度充气的减轻，使潮气量和呼吸频率逐渐符合COPD深慢呼吸的特点，并间断应用大潮气量或高压力通气 ④适当控制吸入氧浓度，避免因PaCO2升高导致的通气负荷增加 ⑤COPD患者比较容易接受MV，一旦人机对抗，应积极查找原因，避免不加区别的应用镇静剂 ⑥尽量避免气道的污染和感染 COPD机械通气的原则 NIPPV 还是 IPPV？ * NIPPV应用指征 至少符合以下一项： （1）严重呼吸困难并出现呼吸肌肉疲劳或呼吸功耗增加的表现：如动用辅助呼吸肌肉或胸腹矛盾运动 （2）血气异常（PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指数＜200 mmHg）]时，尤其是动脉血pH在7.25～7.35之间，没有禁忌证 严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）可以在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐使用NPPV 对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NIPPV。[推荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV。[推荐级别：C级] 对于严重呼吸性酸中毒（pH7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h)试用无创。[推荐级别：C级] 对于有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NIPPV。[推荐级别：D级] NIPPV * AECOPD无创通气 纠正急性呼吸性酸中毒 减少呼吸困难程度 减少插管率 减少呼吸机相关肺炎的发生率 减少住院时间，尤其住ICU时间 减少死亡率 * NIPPV禁忌证 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心