课件：非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理.ppt

2·4 心律失常 心律失常可能是基础左心室功能异常和冠心病严重性的一种表现。无基础心脏病时室性早搏不应视为非心脏手术时心性并发症的危险因素。 术前即存在的心房纤颤，应使用地高辛、美托洛尔等药物控制其心率80~90次/分，术中及术后仍应继续控制心率，并警惕栓塞并发症的发生。 无症状的病窦综合症，Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，右束支传导阻滞者一般可以较好的耐受手术。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支阻滞，既往阿斯综合症病史及病窦综合症伴有晕厥，频繁长间歇心脏停搏者，应在术前安放临时起搏器。急症手术时可用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。 2·5 心肌病 1.扩张型心肌病对手术耐受性差，如非必须则不予手术。术中应不免高血压而使心排出量降低，并适当应用强心剂。 2.肥厚性心肌病患者的心脏在减弱心肌收缩力和增加前后负荷时可以更好的耐受手术。故术前应用β受体阻断剂和钙通道阻滞剂，而洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物反对此类患者不利。失血、补液不足、腰椎麻醉均可使血容量不足而使病情恶化，应避免之。血管扩张剂由于降低舒张末期容量并降低血压而使梗阻加重，故应慎用之。 2·6肺源性心脏病 并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险，术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min；⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。 2·7 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是围手术期危险性的一个决定因素，非心脏手术的死亡率随心功能的分级增高。据报道，Ⅰ级心功能者手术死亡率为4％左右，Ⅱ级为11％，Ⅲ级为24％，Ⅳ级为67％，可见手术死亡率和心功能的关系密切，故术前，术中及术后应尽量改善心功能。 2·8 关于围手术期β受体阻滞剂治疗 2007年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估和治疗指南推荐：①因治疗心绞痛、症状性心律失常、高血压等适应症使用β受体阻滞剂的患者，在接受非心脏手术过程中不应中断β受体阻滞剂的治疗（ⅠC）；②对术前发现心肌缺血的心脏事件高危患者，在接受非心脏手术过程中应使用β受体阻滞剂(ⅠB)；③对术前检查诊断冠心病的患者在血管手术过程中推荐接受β受体阻滞剂的治疗(ⅡaB)；④术前评估诊断冠心病或存在一个以上临床危险因素的的心脏事件高危的患者，在接受中危手术或血管手术过程，推荐接受β受体阻滞剂的治疗(ⅡaB)。 3 术中管理 手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂，皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性早搏、短阵室性心动过速，应静推50~100mg利多卡因后静滴维持。 室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。 伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。 4· 术中管理 1.术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。 2.由于麻醉的影响和非心脏手术的疼痛，术后心肌梗死的患者约半数主诉胸痛，但大多数血压下降、充血性心衰、心律失常及神态改变的现象。心电图常有心肌缺血的表现，但因术后普遍的ST-T改变而缺乏特异性，因此需要多次动态观察。手术创伤引起CK、LDH、LDH同工酶的改变亦会影响心肌酶学指标的判定，而肌钙蛋白和CK-MB的特异性较好，同时结合心电图用于术后心肌梗死的诊断。 3.由于大多数围手术期的心肌梗死发生在手术后48小时内，常为无痛性。术中频发的心肌缺血常是心肌梗死之前兆，应予重视。并应用硝酸脂类药物，术后预防性使用小剂量肝素可减少心肌梗死并发症。 4.心衰、高血压等并发症多发生在术后3~5天，原因有：①外科并发症增加了心肌氧耗量，造成心肌收缩力下降；②并发肺不张，导致肺功能下降；③术后12~36小时体液重新分布，容量负荷过重；④术后心动过速