课件：岗前培训规范病历书写保障医患安全.ppt

结语 医生是一个需要高度同情心、责任心的职业，是一个需要终身学习的职业。规范书写病历是每个临床医师必须熟练掌握的基本功，希望在座的各位同仁以严谨求实、认真负责的工作态度书写好每一份病历。 谢谢大家！ 一般病程记录（十三） 会诊记录： 时限：常规会诊24小时内，急会诊10分钟。 记录内容及格式见我院会诊申请单。 申请会诊医师应在会诊当天在病程记录中记录会诊意见执行情况。 围手术期记录（一） 术前小结： 时限：择期手术于术前24小时完成；急危手术可免写，但相关内容应记录在首次病程记录中。 内容： 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 医师签名： 围手术期记录（二） 术前讨论记录（术前72小时完成）： 针对病情较重或手术难度较大的患者。 内容： 讨论日期： 讨论地点： 术前准备情况： 手术指征： 手术方案： 可能出现的意外及防范措施： 参加讨论者的姓名、专业技术职务： 主持人及记录者签名等。 术前讨论记录： 记录格式; 年-月-日 时：分 术前讨论记录 讨论日期： 讨论地点： 主持人 （姓名及专业技术职务）： 参加人员（姓名及专业技术职务）： 讨论内容： 主持人小结： 主持人签名/书写医师签名 围手术期记录（三） 围手术期记录（四） 麻醉术前访视记录： 时间：麻醉实施前。 内容及格式见我院麻醉术前访视记录及麻醉风险评估记录。 围手术期记录（五） 麻醉记录： 内容包括： 患者一般情况： 术前特殊情况： 麻醉前用药： 术前诊断： 术中诊断： 手术方式及日期： 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间： 麻醉期间用药及处理： 手术起止时间： 麻醉医师签名： 格式见我院麻醉记录单。 围手术期记录（六） 手术安全核查记录： 须有执业资质的三方核对：医师、麻醉医师、手术室护士。 时间：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。 核查内容：患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点，输血者还应核对血型、用血量。 格式见我院手术安全核查表。 围手术期记录（七） 手术记录： 术后24小时内完成。 由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时应有主刀医师签名。 内容：一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。详细记录内容见《2014病历书写基本规范详解》90至91页。 记录格式见我院手术记录。 围手术期记录（八） 手术清点记录（术后立即完成）： 应另页书写。 内容：见我院手术清点记录单。 围手术期记录（九） 麻醉术后访视记录： 随访人员：麻醉医师。 时限：患者离开PACU后48小时至少随访一次。 内容及格式见我院麻醉术后访视记录。 围手术期记录（十） 术后首次病程记录（术后第一次病程记录标题）： 时限：术后参加手术的医师即时完成。 内容包括： 手术时间： 术中诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施： 术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。 书写格式见《2014 病历书写基本规范详解》94页。 术后连写三天病程记录。 出院记录 时限：患者出院后24小时内完成。 内容：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院诊断依据充分，诊断全面、合理，出院医嘱合理规范。 住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。 一式两份，病历中及患者各一份 详细内容及记录格式见《2014 病历书写基本规范详解》105至107页。 死亡记录 时限：患者死亡后24小时内完成。 内容： 姓名、性别、年龄： 入院日期： 死亡时间：记录到分钟。 住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）： 死亡原因： 死亡诊断： 医师签名等。 详细内容及记录格式见《2014 病历书写基本规范详解》108至109页。 死亡病例讨论记录