课件：高尿酸血症.pptVIP

尿酸性肾石症 约10%-25%的痛风患者肾有尿酸结石，成泥沙样，常无症状；结石较大者常表现为腰痛和血尿； 急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等； 慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。 尿酸排泄 mg/(kg·h) 尿酸清除率 ml/min 分型诊断 分型比例 ＜0.48 ＜6.2 尿酸排泄不良型 90% ＞0.51 ≥6.2 尿酸生成过多型 5-10% ＞0.51 ＜6.2 混合型 5% 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL) 女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL) （绝经后的女性与男性血尿酸水平相当） HUA的诊断标准 HUA的分型诊断 (注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA) 多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主（肾小管尿酸分泌功能障碍） 急慢性肾病（肾小管尿酸分泌减少） 药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素（抑制排泄） 代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒（竞争性抑制肾小管尿酸分泌） 遗传性嘌呤代谢酶缺陷 高嘌呤饮食 骨髓和淋巴增殖性疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗放疗（核酸分解代谢异常增强） 排泄减少（90%） 产生过多（10%） 混合性机制：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。 控制目标： 血尿酸 360μmol/L 对于有痛风发作的患者，血尿酸 300μmol/L 治疗起点： 血尿酸 420μmol/L（男性） 血尿酸 360μmol/L（女性） 防治目的： 1.控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积 2.迅速终止急性关节炎的发作 3.防止尿酸结石形成和肾功能损害 生活方式指导 适当碱化尿液 治疗与血尿酸升高相关的疾病 降尿酸药物治疗 生活指导 生活方式改变：健康饮食（低嘌呤食物为主）、限制烟酒、坚持运动和控制体重等 改变生活方式同时也利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、代谢综合征、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。 分析显示： 即使经过严格的饮食控制也只能降低10%~18%的SUA 或使SUA降低60~90μmol/L 鼓励食用：蔬菜；低脂、脱脂奶及其制品；鸡蛋 限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁)；红酒、果酒 避免食用：果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒 适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。 口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。 枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。 达格列净、卡格列净、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。 抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂） 别嘌呤醇 非布司他 托匹司他 增加尿酸排泄的药物 苯溴马隆 联合治疗 降尿酸药应持续使用 结构和嘌呤类似（非选择性抑制酶活性）→ 影响其他嘌呤及嘧啶代谢→ 导致不良反应较多，毒副作用比较大（可能出现发热、皮疹、脱发、肾损害以及致命的过敏性肝坏死。约有2%的病人不良反应严重，这其中的20%甚至死亡） 只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) → 需重复大剂量给药维持较高的药物水平→ 导致药物蓄积, 从而产生药物毒性。 规格（100mg） 起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤ 50mg/d 每周可递增50～100mg，一日最大量≤ 600mg 该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多行红斑性药疹、药物超敏综合征，严重可导致死亡，建议一旦出现皮疹立即停用 新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→ 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→ 不良反应 ↓ 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→ 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全→ 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好，重度肾功能不全患者需减量并密切监测肾功能 最常见的不良反应为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛 推荐起始剂量20～40?mg/d，如果2～4周后血尿酸没有达标，剂量递增20?mg/d，最大剂量80?mg/d。 不影响嘌呤和嘧啶的正常代谢；49%通过肾脏排泄，45%