糖尿病肾病03369.ppt

IgA肾病 膜性肾病 系统性淀粉样变性 膜增殖性肾小球肾炎 单克隆免疫球蛋白病 …… 鉴别诊断 DN 轻链沉积病 膜增殖性肾炎 FN肾小球病 临床表现、实验室检查、特殊染色 * 谢 谢！ * 肾脏血流动力学的异常：高血糖可使肾小球出现高灌注、高静水压和高滤过，导致肾小球过滤(GFR)增高，同时血内胰高血糖素、生长激素、胰岛素样生长因子等升高也促进了GFR升高和肾小球肥大。 * 呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽；肾小球基底膜弥漫增厚。此型表现并非DN特有 2.结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽及分裂，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。 此型为DN特异 * 一型：肾小球基底膜增厚；单一的肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微的非特异性改变，不符合二至四型。 二型：轻度（IIa）或重度（IIb）系膜增生； 肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）或全球性肾小球硬化的肾小球超过50％。 三型：结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）；至少有一个肾小球结节性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），无四型描述的变化。 四型：进展期糖尿病性肾小球硬化症： 超过50％全球性肾小球硬化，其他临床或病理学证据表明硬化由糖尿病肾病引起。 糖尿病肾病分为四型的分型试验显示观察者之间重复性良好（组内相关系数= 0.84） * 单因素分析显示IFTA（小管萎缩与间质纤维化）与肾脏预后显著相关 单因素分析显示间质炎症与肾脏预后显著相关 * 糖尿病肾病 糖尿病肾病的发病率呈上升趋势 糖尿病常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一 一旦出现肾功能损害，其进展速度亦远快于非糖尿病肾病患者 ESRD的远期预后均比其他肾脏疾病患者差 代谢异常 氧化应激与微炎症 血流动力学 基因背景 糖尿病肾病的发生和发展  内皮细胞 功能紊乱 胰岛素抵抗 高血糖 高血脂 肾小球高灌注、高滤过 血流动力学异常 毛细血管内皮细胞承受压力增加 毛细血管扩张，系膜细胞牵拉 毛细血管表面积增加，足细胞相对不足 大分子通透性增加，滞留于肾脏 代谢因素 糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的终末产物有多种功能：肾小球毛细血管扩张和高滤过；与内皮细胞和系膜细胞的受体结合，促使转化生长因子一β(TGF-β)等增多，导致基底膜增厚、系膜基质增多；肾小球基底膜的负电荷减少和丢失，电荷屏障受到破坏。 脂蛋白的增多，导致动脉硬糖尿病患者机体免疫状态异常、抵抗力下降，常导致其他肾疾病的继发和伴发。 微炎症与DN 氧化应激与DN 遗传背景 无论1型还是2型糖尿病，DN患病率约为40% DCCT：26%患者血糖控制良好，但进展至DN；部分患者血糖控制不佳，却不发生DN 种族有关：Pima 发病率 80%，白种人 30-40% 家族聚集现象 糖尿病肾病GWAS研究 NIDDK，在墨西哥裔美国人群中，22号染色体一个区域与糖尿病微量白蛋白尿密切相关，该区域含有MYH9-APOL1基因 对1型糖尿病肾病的GWAS荟萃分析显示，AFF3基因单核苷酸多态性rs7583877和RGMA、MCTP2基因间的单核苷酸多态性r与ESRD密切相关，功能分析提示AFF3基因通过TGF-β通路影响肾小管间质纤维化 国外的研究显示：DN患者肾活检病理中并发非DN的发生率为12％-39％，多为MN、MCD、系膜增殖性肾炎 有研究认为糖尿病并发有肾脏损害中，原发性的肾小球疾病占19％。 糖尿病肾病是否需要进行肾活检？ 病史小于5年 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成分） 蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿＞5g/24h 有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 不伴蛋白尿但肾功能下降 不明原因的肾功能GFR快速减退 2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征 正常对照 肾小球肥大 肾小球体积增大 （直径：177um，面积24579um2） 球囊壁增厚 肾小管基膜增厚 肾小球系膜区 轻~中度增宽 16015 DN晚期硬化性病变 不同分期DN足细胞数目 肾小管间质病变 DN血管病变 DN-病理分型对预后的影响 Thijs Tervaet，et al, JASN,2010 分型 描述 分型标准 I 轻度或非特异性光镜改变 电镜示基底膜（GBM）增厚 GBM395nm（女） GBM430nm（男） IIa 轻度系膜增生 25%观察系膜轻度增生 II