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常见头痛的诊断与治疗 张荣军 病人头痛，医生也头痛 概念：头痛（headache）通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛，包括额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。 头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起。机械、化学、生物刺激和体内生化改变等作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。如颅内、外动脉扩张或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或很久炎症刺激，颅、颈部肌肉痉挛 炎症刺激或创伤，各种原因多拉引起的脑膜刺激，颅内压异常，颅内 -羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等 。 发病机制 1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩 2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛） 3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等） 4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛） 5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛） 6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等） 7.神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺 (5-HT)、 内啡肽等。 此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。 头痛的神经解剖学基础 头痛的神经解剖学基础 头痛的神经解剖学基础 颅内痛觉神经分布 常见病因 1.颅内病变 2.颅外病变 3.全身性疾病 4.神经症、精神疾病 颅内病变 颅外病变 全身性疾病 神经症、精神疾病 头痛诊断的困惑 完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据 头痛诊断中存在的问题 问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重 对头痛的时程关系及类型特点了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛” 等诊断 大多数医生缺乏头痛诊断相关知识 临床表现 1.症状 2.体征 3.实验室及其他检查 症状 起病方式 部位 程度与性质 出现与持续时间 诱发和缓解因素 伴随症状 起病方式 1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎 2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：SAH、脑出血、脑外伤 3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等 4.长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能症 5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变 部位 1.偏头痛多位于一侧 2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散 3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射 4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性 5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，往往与病变部位一致或接近 6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射 程度与性质：与病情轻重无平行关系 1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经的分布区放射 2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度，有时神经官能性头痛也可相当剧烈 3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度 4.搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛 5.SAH所致的头痛为炸裂样 6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛 7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样 8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感 9.精神性头痛性质多变，部位不定 出现与持续时间 颅内占位性病变往往清晨加剧 鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午 女性偏头痛常与月经有关 夜间发作的常为丛集性头痛 长时间阅读后发生的头痛常为眼源性 神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点 诱发和缓解因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧 腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位而减轻 颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻 偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解 伴随症状 伴剧烈呕吐提示颅内高压 呕吐后减轻可见于偏头痛 伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 伴发热见于感染性疾病 慢性进