课件：病历书写规范及质量控制.pptVIP

编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。 病案首页填写规范要求 23.手术及操作编码：按照全国统一的ICD-9-CM-3编码。 24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/丙、III/其他。 病案首页填写规范要求 26.诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。 病案首页填写规范要求 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 病案首页填写规范要求 27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 抢救次数及抢救成功标准： （1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 病案首页填写规范要求 入院记录书写内容及要求 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：①主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 ②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 ③一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 ④能反应疾病起病方式。 如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性 ⑤要用医学术语，不照搬患者的言词。 Company name 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。 Company name 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 Company name 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查日期。 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。 Compa