胸痛急救流程培训.ppt

非ST段抬高AMI的危险分层 非ST段抬高AMI与ST段抬高AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-30%），非ST段抬高AMI较ST段抬高AMI有更宽的临床谱，不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。临床上主要根据患者症状、体征，心电图以及血流动力学指标对其进行危险分层；低危险组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者；中危险组:伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：①不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm；②ST段压低1mm；高压险组:并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。 不稳定性心绞痛临床危险分层 低危组:初发，恶化劳力型，无休息时发作，发作时ST↓幅度≤1mm，肌钙蛋白T或I（一）。 中危组:1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作，发作时ST↓幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或轻度升高。 高危组A：48h内反复发作静息心绞痛，发作时ST↓幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或升高。高危组B：梗死后心绞痛 工作流程 急性冠脉综合症筛查和处理程序：急性胸痛患者，10分钟内完成评价初始18导联心电图，ST段抬高开始再灌注治疗。目标：30min内开始溶栓或90 min内开始作急诊PCI。心电图高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，开始抗缺血治疗。正常或非特征性心电图，在急诊科继续观察、评价和治疗，床旁监测：血清心肌标记物浓度，考虑作二维超声心图，有无缺血/梗死证据，观察12-24h。 工作流程 急性肺栓塞筛查和处理程序：临床表现 （ 胸痛呼吸困难、咳嗽、咳血、晕厥，呼吸加快(≥20/分)，心动过速(100/分)，DV体征，发热，紫绀，血压变化）。危险因素? （创伤/骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、血液粘滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖高龄。疑 诊 肺 栓 塞，心电图，胸片，血气分析，D－二聚体，下肢静脉超声，增强螺旋CT，MRI ，明确诊断及治疗。 工作流程 动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。 急性冠脉综合征院前急救 国际指南要求：所有急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF） VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内 急性冠脉综合征院前急救 关注ACS病人治疗延误的三个时期 从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时） 室颤的院外发生率高 救护车配备 除颤器 熟练使用除颤器的人员 体外自动除颤器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。 心肌存活 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。 院内治疗 院内治疗的四个关键点（4D）： D（door）：病人到达医院大门时的资料 D（data）：从资料（ECG）作出分析 D（decision）：作出决定 D（drug）：从决定到药物的应用 医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们 报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。 关于院外溶栓 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状 发作后尽早开始溶栓治疗的益处。 因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极 早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。 稳定动脉斑块 稳定动脉粥样硬化斑块 他汀类药物治疗：这是近五年来治疗CHD的重大突破。 他汀类药物治疗CHD主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。 血脂并非降得越低越好。 鸡尾酒式治疗方案 总之ACS的治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。这种复合干预措施，有人称之谓“鸡尾酒”式治疗方案。 抗血栓形成 抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板（易混淆） 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和介入手术前后联合用药可减少并发症） 抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、MI、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。 结论性意见 对院外溶栓的结论性意见