胸腔穿刺与引.doc

胸腔穿刺术 适应症 胸腔积液性质不明，穿刺化验 胸腔积液或气胸，有压迫症状 脓胸或恶性胸腔积液，进行胸膜腔内给药 禁忌症 不合作的病人； 未纠正的凝血疾病； 呼吸功能不全或不稳定（除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解）； 心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。 相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病。 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。 并发症 气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸； 血胸：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血； 穿刺点外渗积液 血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 空气栓塞（罕见，但灾难性）； 感染； 进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 快速排液＞1L所致的复张性肺水肿。死亡极为罕见。 准备 体位 坐位或者半卧位患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。 确定穿刺点 气胸在锁骨中线第二肋间或腋中线4-5肋间 首选肩胛线或腋后线第7—8肋间 必要时也可选择腋中线6—7肋间 或腋前线第5肋间 在肋角以外，血管神经行于肋沟内，并于腋后线处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。因此，在胸腔穿刺是，在后壁通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁通过肋间隙则通过两肋中间，可避免损伤肋间血管神经。 血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。 穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针。无包裹的胸腔积液，穿刺点一般低于液面的一个肋间隙，位于肩胛下线。碘酊消毒皮肤后，术者戴无菌手套，铺好无菌洞巾后，用1%或2%利多卡因行局部麻醉。先在皮肤上做一皮丘，然后行皮下组织，下一根肋骨上缘的骨膜浸润（防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛），最后至壁层胸膜。当进入壁层胸膜，麻醉针管即可吸到胸液，然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度。将大口径（16~19号）胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上，并分别连接30~50ml的针筒，和将针筒内的液体排空至容器中的管道。医生应注意麻醉针上的到达胸液深度的标记，然后再进针0.5cm，这时大口径针可进入胸腔而减少穿破下面肺组织的危险。穿刺针垂直进入胸壁，皮下组织，沿着下根肋骨的上缘进入胸液。柔韧的导管优于传统使用的简单胸腔穿刺针，因为可减少发生气胸的危险。大多数医院存有特为安全，有效地进行穿刺设计的一次性胸腔穿刺盘，其中有针，针筒，开关和试管。 消毒 常规皮肤消毒，3碘3酒精，直径15cm 戴无菌手套， 铺洞巾 逐层局部浸润麻醉 可给予患者静脉注射0.011mg/kg的阿托品，以防止抽液时的血管迷走神经反射，麻醉剂或镇静剂不需使用。 穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。 利多卡因2ml，在下一肋骨的上缘穿刺形成皮丘 逐层进入，防止注入血管，不要过深进入胸膜腔 穿刺 左手固定穿刺位点皮肤，右手进针 在下一肋骨的上缘，局部麻醉的位点，进针至抵抗感消失，停止进针 固定穿刺针，防止刺破内脏 防止空气进入胸膜腔，操作针筒和三通开关时应小心，空气不允许进入胸腔。绝对不可强力抽吸胸液，以避免进入胸膜的针或导管伤及肺。 拔针 拔除穿刺针后，用无菌纱布覆盖，加压固定 术后静卧，避免局部清洗 术中、术后注意事项 如出现过敏性休克表现，立即停止操作，皮下注射肾上腺素0.1%------------0.3ml—0.5ml 　当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛。如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其他严重症状时，提示患者发生胸膜变态反应 ，应停止放液，即使胸腔内仍存在大量胸水。 一次抽液不宜过多，首次不超过700，以后不超过1000。对于大量胸液患者，每次放液少于1500ml，以避免血流动力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿。 创伤性血胸穿刺时，宜同断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 诊断性抽液50—100 如果为脓胸，每次尽量抽吸干净 细胞学检查至少要100，并且要立即送检，防止细胞自溶 避免在第九肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器 液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。 胸腔留置管---------胸腔闭式引流 适应症 中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者 需接受机械通气或者人工通气的气胸和血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 准备 体位 坐位或者半卧位 患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。 选取位点 气胸引流选取锁骨中线第二肋间 胸腔积液选取腋中线与腋后线之间，第6—7肋间 消毒 常规皮肤消毒，直径15，3碘3酒精 局部浸润麻醉 肌内注射苯巴比妥钠0.lg