建立高可靠性组织HRO.pdf

白皮书 建立高可靠性组织(HRO) 衡量和管理4个准则，获得稳定的安全成果 MIKE SNYDER 在BP的深海地平线钻井漏油事故成为全球性新闻的四年之前，ExxonMobil 放弃了有1.87亿美元投资的与深海地平线油井 类似的油井。当工程师们探测到海床的地质不稳时，油井尚未生产出一滴油。在咨询了地质学家和项目钻探人员后，领导们 1 决定最佳行动就是封井后离开 。当时业内分析人士指责该组织过于规避风险。然而事实是此项目未造成任何事故。 在2010年发生了不同的故事，当深海地平线遇到类似的地质扰动，井口失控时，这次没人去评估风险的真实性。爆炸和火灾 造成了11名工人死亡、环境破坏和公关危机。对于整个行业的领导来说，深海地平线钻井漏油事故的悲剧在于，在此次事故 发生前就已经有过同样的教训了。那么为什么似乎只有一个组织留意这个教训？ 1 阅读更多有关Blackbeard油井和石油行业对ExxonMobil决定的反应，请见2009年2月5日商业周刊 的文章 “Exxon: 巨人还是恐龙?”，和 Jay Mouawad 发表在2010年7月12日纽约时报的 “Exxon在 Valdez后的新的谨慎文化” ©2015 DEKRA Insight. All rights reserved. All trademarks are owned by DEKRA Insight, reg. U.S. Pat. Tm. Off.; reg. OHIM and other countries as listed on our website. 高可靠性组织（HRO）的紧迫性 在整个工业时代，人类创造的复杂系统已经先进到能给全 领导者们所遇到的挑战是，虽然有关HRO实践2的描述很有 世界提供材料、服装、燃料、食品和资源。然而同时也会发 帮助，但是评估HRO的成效在很大程度上仍停留在学术层 生导致多人死亡和重大财产损失灾难性事件。自上世纪80 面而不能很好地实际执行。领导者们很难把很有说服力的 年代以来，学者们一直在努力为他们所谓的高可靠性组织 实例以及感觉良好的“习惯”转化为可操作的 — 更重要的 （HRO）做出定义。高可靠性组织在这里意指：一个通过建 是 — 可衡量的实践。 立能预知和减少变化和执行高质量决策和控制措施的文化 而能保持执行一致性的和可持续性的企业。 我们试图从不同的角度探讨HRO事宜，而不是着眼于在 HRO中发现的独立的个人行为，虽然这些行为很有帮助，但 是他们很难可操作化。我们探寻能系统性地降低风险的组 HRO 为在高风险条件下仍然能安全运行的组织的性质类型 （图1） 。可参考美国潜艇、野火事件管理团队和核工厂的运 织实践，此工作的研究成果是能共同支持过程安全的技术 作。从理论上讲，高可靠性组织会常规性地做出像Exxon- 和运行的四个可衡量的准则。 Mobil在2006年所做的决定 — 同时避免深海地平线员工在 2010年所犯的错误。 过去关注点 将来关注点 仅仅关注频繁发生的事件 同时关注虽偶尔发生但后果严重的事件 滞后指标 领先指标和过程指标 只报告事故 报告未遂事故和其他严重事件 只调查可记录事故 调查所有有价值的事件 根本原因: 技术和操作 根本原因: 组织和管理系统 认为过去的安全绩效预测未来绩效 认为最坏的情况是实际可能发生的 学习环境：主要为内