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受理编号： 坪山区科技创新服务署关于2018年公开遴选电子信息类专业孵化器 建设运营机构申报材料 （模板） 申请机构（团队） （加盖公章） 联系人： 联系电话： 单位地址： 申请日期： 年 月 日 目 录 一、坪山区2018年电子信息类专业孵化器建设运营机构申请表 二、××××孵化器或众创空间建设方案 三、申报材料真实性承诺书 四、业绩承诺书 五、资质证明材料 （一）。。。。。。。。 （二）。。。。。。。。 （三）。。。。。。。。 （四）。。。。。。。。 六、过往成绩证明材料 （一）。。。。。。。。 （二）。。。。。。。。 （三）。。。。。。。。 （四）。。。。。。。。 七、其它可提供资料 坪山区2018年电子信息类专业孵化器建设运营机构申请表 一、申请机构（团队） 机构名称（团队） （拟）注册资金 万元 机构或团队介绍 拟建设孵化器或众创空间选址情况 □1.已选址（未建），位于 ； □2. 已选址（在建），位于 ； □3.尚未选址，计划 ； 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮箱 通信地址 邮政编码 拟建设孵化器或众创空间名称 二、符合遴选条件（可多选） 科研院所 □国外世界排名前500名大学；□国内“双一流”大学和学科；□中国科学院直属各所；□国家和省部级重点实验室；□工程中心。 行业龙头企业 □世界500强；□中国500强；□深圳工业百强；□上市公司或细分行业排名前5。 投资机构 □清科排名前50名；□投中排名前10名。 孵化器（众创空间）运营机构 □国家级孵化器(众创空间)运营机构；□国内知名孵化器(众创空间)运营机构；□深圳市十大海外创新中心；□国外知名孵化器(众创空间)运营商。 其它 □坪山区属国企；□区政府认定的其它运营机构。 三、自筹资金及资金组成 （一）拟自筹建设及运营资金：1.数额 万元；2.出资方组成 。 （二）拟组建孵化器基金：1.数额 万元；2.出资方组成 。 四、是否提供以下附件 □符合遴选条件证明材料；□运营机构过往业绩证明材料；□按机构申报应提供的资料；□按团队申报应提供的资料；□拟建设的孵化器或众创空间方案；□业绩承诺书；□其它 ××××孵化器或众创空间建设方案 （模板） 一、背景情况 二、项目概况 （一）拟建设孵化器介绍、项目定位 （二）运营团队人员介绍及资源 （三）孵化器面积 （四）孵化项目来源 （五）其它 三、运营机制和服务模式 四、拟合作的机构 （如：风险投资、银行、担保机构） 五、孵化器基金组建计划 （可是合伙企业或有限责任公司） 六、投资及效益分析 七、其它 申报材料真实性承诺书 深圳市坪山区科技创新服务署： 本机构（团队）申报坪山区2018年电子信息类专业孵化器建设运营机构，所提供的表格、证书、业绩证明等材料真实可靠。如有任何不实，本人愿承担所有后果。 承诺人： （单位印章） 2018年 月 日 注：承诺人须为申报机构法定代表人或团队领头人。 ××孵化器运营机构业绩承诺书 深圳市坪山区科技创新服务署： 本机构（团队）申报坪山区2018年电子信息类专业孵化器建设运营机构，对《深圳市坪山区加快推进孵化器建设的实施意见》（深坪府规〔2018〕7号）（以下简称“实施意见”）及其相关配套文件中有关业绩、孵化项目比例的考核要求已完全了解。 本人承诺，如不能按《实施意见》要求完成各项考核指标，本人愿意无条件接受运营资助减半、取消运营资格以及运营协议中规定的其它条件。 注：承诺人须为申报机构法定代表人或团队领头人。 承诺人： （单位印章） 2018年 月 日 . 申报材料装订要求 申报材料必须装订成书，具体要求如下： 一、封面排版要求 用200g左右白色铜版纸等，根据“封面模板”的格