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胆囊癌临床现状 　　【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959（2009）05-0075-02 　　 　　胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤。与其他消化道肿瘤如胃癌和结直肠癌相比，胆囊癌仍是一个罕见的、实体的肿瘤。胆囊癌缺乏典型的、特异性的临床症状, 甚至手术时亦难识别，明确诊断时已多为晚期。手术是治疗胆囊癌的首选方法,现就胆囊癌的诊断和治疗现状做一介绍。 　　 　　1 流行病学和危险因素 　　 　　1.1 发病率 ：女性患胆囊癌几率比男性多3倍，大多数人在40岁以后患病。发病率最高的国家是智利、波兰、印度、日本、以色列的女性［1］。在我国胆囊癌占同期普通外科疾病的0.1%~1.1%，平均0.28%；占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，平均1.53% ［2］。胆囊恶性程度高, 预后极差, 总的年生存率在0%~10%［3］。 　　1.2 危险因素 　　1.2.1 胆石症：95%以上的胆囊癌患者都伴有胆石症 。在不同的对照研究中，胆石症和胆囊癌的的相对危险性为2.3~34.4倍［1］。同时也发现，胆结石的尺寸和患胆囊癌的风险性有关联。大于3cm以上胆石的患者，患胆囊癌的几率大约高10倍。 　　1.2.2 体重指数升高的和经产：挪威的一项包括超过200万人和1715例胆囊癌案例的研究中，显示年龄在20-44岁、体重指数大于30的女性，患胆囊癌相对风险为：2.53［4］。 　　1.2.3 沙门氏菌感染：最令人注目研究就是来自Caygill等的队列研究［5］。该研究基于1964 苏格兰伤寒爆发时期507例伤寒或副伤寒的病例报道。带菌的患者患胆囊癌的风险比正常人高150倍。印度最近的研究［6］发现，伤寒菌阳性的携带者比未携带者患胆囊癌的风险大8倍。 　　1.2.4 腺瘤癌变：Yang等［7］人回顾182例胆囊切除术中发现的胆囊息肉标本，术前在胆囊壁上息肉状物的超声有93%的诊断准确性。大多数息肉是良性的腺瘤性息肉，13例(7%)被发现是恶性。Yeh等［8］在123例胆囊息肉的调查中发现，恶性肿瘤的可能和息肉大于1cm以上、病人年龄在50岁以上有关。单独孤立的息肉，宽大的无蒂息肉可能是恶性的，是手术切除的适应症。 　　 　　2 病理学和疾病分期 　　 　　胆囊癌大部分是腺癌。小部分类型包括乳头状、粘液性、鳞状、腺鳞状等亚型。AJCC肿瘤分期依据TMN分期在2002年修订。T分期根据肿瘤从胆囊壁浸润到周边结构的程度，是决定治疗和预后的主要因素。胆囊临近肝脏缺乏浆膜的覆盖，并且胆囊和肝脏的结缔组织相连是一个重要的临床特征。在胆囊壁以内的肿瘤分类为T1期或T2期，超过胆囊壁为T3或T4。准确的N分期最少需要3个分区淋巴结的组织学检查。分区淋巴结包括门静脉区、腹腔、十二指肠周、胰周和胰头部的肠系膜区。淋巴结转移的范围超出肝十二指肠韧带的病人，通常被认为发生远处转移。 　　除了局部淋巴结，胆囊癌最常见的转移部位是腹膜和肝脏。偶尔发现可以散布到肺和胸膜。发生远处转移和淋巴结转移与T期有关。在一项调查中发现，从T2到T4期肿瘤远处和淋巴结转移率分布从16%到79%上升为33%到69%［9］。 　　 　　3 胆囊癌的临床现状 　　 　　胆囊癌最常见症状为腹痛或胆绞痛；晚期的病人还可并发黄疸，原因可能是由于直接浸润胆道系统或远处转移至肝十二指肠韧带；还可以有一些全身症状，如全身不适或体重减轻。 　　超声检查是最常用影像检查。胆囊癌在超声检查时可能有以下三种清晰的征象：①有回声团替代胆囊或侵入胆囊体；②管腔内胆囊生长或有息肉；③胆囊壁不对称的增厚。在局限性的晚期疾病中，胆囊癌在美国有85%的诊断敏感性和高于80%的诊断率［10］。可是，在早期病变，尤其是肿瘤或癌性息肉比较平或无蒂并伴有胆石症，超声往往无法诊断出病变［11］。FDG-PET在诊断不确定性原发病变、探查良性病变胆囊切除术后胆囊体中残存的病变、发现一些常规影像检查中所不能发现的远处病变有优势。在16个胆囊病变的病人中，FDG-PET诊断胆囊癌有80%的敏感性和82%特异性［12］，这些病人在之前从临床症状、超声图像、CT影像怀疑是良性胆囊疾病。FDG-PET在探查胆囊切除术后肝脏的残留胆囊癌和隐蔽的远处病变中扮演很重要的角色。在一项14位胆囊癌病人的研究中，大多数人都经过单纯的胆囊切除术或肝脏切除术，Anderson等［13］报道FDG-PET检出残留的原发病变灵敏度为78%，特异性为80%，检出远处转移癌的灵敏度为50%。 　　具备以下三个条件之一需外科治疗：①术前怀疑是恶性的；②良性肿瘤胆囊切除术中发现恶性肿瘤；③胆囊单纯切除术后偶然病理诊断为恶性的。目前AJCC胆囊癌分期在多数病例中反映出临床治疗肿瘤的状态。胆囊癌分类为I