压疮的评估跟护理新.pptVIP

压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 二期压疮的护理 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！！ 压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 三期压疮的护理 要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 四期压疮的处理 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长? 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。 不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压 。 发生压疮的后果： 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 一、皮肤的护理 1、全面检查皮肤 2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂 7、选择合适的皮肤保护产品 二、经常改变体位 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。 1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬） 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4、保持床单平整 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分 三、使用设备来减少压力 四、加强营养 1、健康饮食以保持皮肤的健康 2、摄入水分充足 3、营养的健康教育 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 * 压疮的评估与护理 三门峡市中医院ICU 刘娜 我们的目标是 建立主动预防的观念 掌握预防措施 熟悉压疮的分期及各期护理要点 压疮的定义 机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。 预防为何重要？ 目前国内观念——接近国际观念 观念转变： 认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍 预防第一步： 压疮风险评估！ 研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。 Braden评分表 分数6-24分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 无任何问题 无明显问题 潜在的问题 有问题 摩擦力和剪切力 营养丰富 充足 可能缺乏 非常缺乏 营养 不受限 轻度受限 非常受限 完全不自主 控制力 经常行走 偶尔行走 坐位或坐椅 卧床 活动 很少潮湿