内科学 冠状动样硬化2.ppt

护理目标;护 理 措 施;（一）一般护理;（二）病情观察;（三）用药护理;（四）心理护理;护理评价;健康指导;预后;;;急性心梗仍然严重威胁生命;中国急性心梗流行现状;一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。 ;促使斑块破裂及血栓形成的诱因;一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室 ;冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）;二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： ;血流动??学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克;临床表现;;;体征： 心率增快、心脏扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音 紫绀 双肺湿罗音 ;一、心电图：有Q波心肌梗死 (一)、特征性改变 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 ST段增高呈弓背向上型 T波倒置 ; ;; 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图;(二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。 ;三、定位、定范围 ;二、实验室检查 血液检查：WBC↑，中性粒细胞增多，ESR增快 2. 心肌坏死标记物增高：①肌钙蛋白T/I（特异性增高）；②肌红蛋白（出现最早）；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；④血、尿肌红蛋白增高 ;心肌酶学改变;血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化;心肌梗死诊断; 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 ;心前区疼痛;一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离 ;心绞痛与AMI的鉴别诊断;心绞痛与AMI的鉴别诊断;乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎;AMI的两大死因： 心律失常（如Vf，Arest） 泵衰竭（心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30％?CCU期的15％ ?再灌注时期的5％。;治 疗;一、一般治疗;二、解除疼痛;  三 心肌梗死的再灌注治疗;溶栓治疗时间窗口;距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大;①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv)，年龄≤75岁 ②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 ;;;介入治疗;四、消除心律失常;;五、控制休克;六、治疗心力衰竭;七 其他治疗;护理评估;病史;身体评估;实验室及其它检查;护理诊断/问题;护理目标;护理措施;;;;;;护理评价;健康指导;;预后;无症状型冠心病;缺血性心肌病型冠心病;猝死型冠心病;复习思考题