国民教育阶段非学校型态教育.DOCVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT1 新竹縣國民教育階段非學校型態實驗教育 【個人申請】 教學計畫書 計畫時程：以學年度或學期之日期計算 學年度(民國 年 8月1日起至民國 年7月31日止) 學年度第 學期(民國 年 月 日起至民國 年 月 日止) 申請學生： 申請學生家長： 申請實施年級： 設籍學校： 新竹縣國民教育階段非學校型態實驗教育申請表(個人) □新申請 □續辦（曾於 學年度通過審查） 申請期程：自 學年度第 學期起至 學年度第 學期止共 年 申請日期： 年 月 日 學生基本資料 姓 名 性別 □男 □女 身份證字號 出生 日期 年 月 日 設籍學校名稱 申 請 年 級 升入國小（ ）年級 升入國中（ ）年級 導師姓名 申請實驗教育之動機 (簡要概述) 二、 聯絡人基本資料 項 目 父(法定監護人□是□否) 母(法定監護人□是□否) 姓 名 （簽章） （簽章） 學 歷 經 歷 現 職 電 話 O： H： 行動電話： （務必填寫） O： H： 行動電話： （務必填寫） 戶 籍 地 址 現居 地址 e-mail 三、申請應備資料 實驗教育計畫書內容應包含： □學生現況描述 □實驗教育實施理念、教育方式及教育目標 □課程內容(含學習領域、師資、教材教法、學習評量方式及預定使用學校設施、設備項目等) □學習日課程表 □預計教學進度表 □教學資源 □預期成效 □教學環境概述及照片 □協同教學契約書 □主要教學人員及協同教學人員學經歷證明文件 □學生戶口名簿影本或戶籍謄本 四、監護人及設籍學校核章 法定監護人簽名 承辦人 主任 校長 承辦人電話(O)： 手機： 注意事項： 1.新生申請前需於學區設籍學校完成新生報到手續。 2.申請時程：每年4月1日起至4月30日止(或10月01日至10月31日止)親至設籍學校辦理。 3.申請表及教學計畫書須繳交紙本資料及電子檔光碟(以Word檔呈現，若無Word檔則掃描成Pdf檔) 各一式3份；請申請人(或家長)送(寄)設籍學校，由設籍學校初步審查並核章，紙本及光碟相關資 料設籍學校留存1份，另2份資料由校方統一於申請期限前（以郵戳為憑），以掛號寄(送)本府教育處學管科。 目 錄 一、學生現況描述 二、實驗教育實施理念、目標與教育方式 三、課程內容(含學習領域、師資、教材教法、學習評量方式及預定使用學校設施、設備項目等) 四、學習日課程表 五、預計教學進度表 六、教學資源 七、預期成效 八、教學環境概述及照片 九、教學人員 十、協同教學契約書 附件一主要教學人員及協同教學人員學經歷證明文件 附件二學生戶口名簿影本或戶籍謄本 一、學生現況描述 請黏貼 請黏貼學生之生活照 具體描述： (一)行為特質： (二)興趣專長： (三)健康狀況： (四)學習態度： (五)家庭成員： (六)人際互動： (七)特殊表現： (八)其他方面： 二、實驗教育理念、目標與教育方式 一、實驗教育理念：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育） 二、教育目標（請以條列式方式敘述） 三、教育方式（請簡要說明採用的方式） 四、孩子的意見(想法) 三、 學年度課程內容(如申請多年型計畫請依學年別自行加頁撰寫) 　　　項目 學習領域 教材取材內容或使用版本 師資 教法 學習評量方式 預定使用學校設施、設備項目(無則免填) （若表格不足，請自行增列。) 四、 學年度學習日課程表(如申請多年型計畫請依學年別自行加頁撰寫) 星期 時間 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註 08:00-09:00 （若表格不足，請自行增列。) 五、預計學習進度表（請依據前項【三、課程內容】填寫，可自行增減） 月份 週次 日期 備註 各領域教學進度【 學年度第 1 學期】 領域課程 活動課程 特色課程 （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)  月份 週次 日期 備註 各領域教學進度【 學年度第 2 學期】 領域課程 活動課程 特色課程 （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)