2015年0722第二季度护理不良事 件(未打).pptVIP

各科室上报不良事件情况 5月份、6月份上报不良事件情况详细分析 药物事件鱼骨图原因分析 药物事件柏拉图原因分析 整改措施 1.定期抽查护理人员操作流程，不可护士每一查每一对，不可随意简化操作流程。 2.对责任心差的护士定期进行思想教育谈话，使其细心、耐心。 3.监督护士严格按照流程进行交接班，护士长定期跟着交接班，护理部定期参加科室的交接班。 4.对抽查过程中发现的重复犯错的人员进行通报。 管路事件鱼骨分析图 管路事件原因分析柏拉图 整改措施 1.定期到病房抽查带管路患者的健康宣教效果，提问注意事项，鼓励患者陪护轮流值班，每次交接之后，护理人员都要重新告知注意事项。 2.护理人员严格按照护理级别巡视病房。 3.对于躁动的患者要在做好解释的前提下进行约束。 4.各项护理操作之前做好解释及宣教工作，取得患者的配合。 目标1：减少乳酪上存在的漏洞 目标2：找到冰山下隐藏的事件 病人最关心的是什么？ 看好病 不添病 整改措施 重视应急预案演练，培养护士沉着冷静敏捷准确的工作能力。 工作中重点监测该护士的各项操作， 直至其养成工作仔细认真的习惯 调整班次，加强中午班护士力量 组织影响 不安全管理 不安全行为的前提条件 不安全行为 重视隐患事件的上报 11床患者自4月14日夜间出现小便困难，特请泌尿外科会诊，考虑尿潴留，给予留置双腔导尿管，于4月19日大夫查房时患者提出停止导尿，医生未同意患者要求。责任护士因病人多，未询问有何不适，未特殊处理，未交班。于4月19日晚22点患者自行将尿管拔出,出血较多，立即请泌尿外科主任医师会诊，考虑尿道损伤给予留置3腔尿管，患者拒绝，多次告知拒绝留置3腔导尿管的风险，患者仍拒绝，遵医嘱给予止血治疗，密观患者病情变化，现患者尿道出血已停止，病情稳定。 管路事件一 原因分析 病人年纪已高，未使用约束带。 病人多，责任护士对病人病情掌握不细，不知病人有不适，未交班 病人不愿意导尿，曾提出停止 导尿，未处理 整改措施 加强宣教，提高患者及家属的管道自护能力，并告知尿管自行拔出的危险及并发症 1 责任护士加强与病人及家属的沟通，及时了解患者的病情，如有情况及时通知医师，并严格交接班 2 护士每班交接导管固定情况，根据病人情况合理使用约束带 3 加强护士职业素养教育，提高护士责任心及慎独精神，严格落实各项规章制度。 4 患者行胃癌根治术后7天，留置胃管、营养管、腹腔引流管。护士5-12 22:02巡视病房时，患者持续咳嗽，即通知值班医师，给予雾化吸入，患者拒绝，遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射，并更换胃管，营养管的胶布，检查栓在耳后的固定绳完好，告知患者及陪人防管道脱落注意事项。23:19，发现患者还未入睡仍咳嗽，因患者女儿刚刚在家生产，此时已无陪护，再次宣教。0:47，患者仍诉入睡困难，要求再次注射地西泮，通知医师，遵医嘱地西泮10mg肌注，甘草片舌下含化。半小时后患者按呼叫器，至患者床旁，已将胃管，营养管全部咳出。及时告知值班医师，观察有无腹胀、腹痛。于8:30主管医师查房时，已进流质饮食。 管路事件二 原因分析 1、患者述因咳嗽难耐，自行将耳后固定绳松解，而咳嗽时只顾用手捂住刀口处，没有固定住胃、营养管 2、因小女儿在家早产，至胎儿生在厕所旁，存在着急情绪，且无陪护人员 3、患者已是术后第7天，值班护士意识到防管道脱落的重要性，已采取措施，仍未能有效预防 整改措施 针对特殊情况下的病人，不可再按常规护理，应及时采取有效措施。 1 提醒医师请呼吸科会诊，控制住咳嗽 2 提高护士的应急意识，对于无陪护且有管路的病人要增加巡视次数 3 及时发现问题，及时处理，并采取有效地补救措施 4 管路事件三 患者重型颅脑外伤术后， 腰穿置管持续引流，家属夜间拍背时不慎将腰大池引流管脱出（家属疲劳陪护），立即通知护士，护士查看后立即通知值班医生，医生查看导管完全脱出，未出现断裂，折断，导管完整，穿刺处局部渗出，立即在无菌操作下缝合，观察无渗出，无菌敷料包扎。 2 2 原因分析 家属疲劳陪护 家属拍背过程中未保护导管，导致引流管脱落。 1 护士宣教力度不够 整改措施 和家属沟通合理安排陪护人员班次 1 加强引流管的固定（延长胶布固定） 2 责任护士加强宣教，重点强调各管道的目的、重要性及非计划拔管可能引起的后果 3 各班加强巡视，及时发现，杜绝类似事件发生。 4 评估不到位，未使用约束 护理人员 医生因素 巡视不及时 未按操作规程 家属陪护劳累 未严格交接班 操作流程 患者原因 依从性低 宣教不到位 80% 漏测血糖事件 患者5.20晚餐前开始测血糖谱，5.21早扫床时患者正在测早餐后血糖，告知患者午餐前再测，与中午班交班告知