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１例连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎护理 　　文章编号：1009-5519（2008）21-3296-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 　　 　　2007年3月25日我院收治了1例急性重症胰腺炎（SAP）早期并发多器官功能衰竭的病例，经15天连续性血液净化（CBP）及内科保守治疗和精心护理，53天后痊愈出院，现介绍如下。 　　 　　1 病例简介 　　 　　男，46岁，3天前于饮酒后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加重，放射至后背部，伴有恶心，无呕吐、腹泻，在当地医院查血淀粉酶381 u/L，诊断为“急性胰腺炎”，予对症处理，因效果不明显，病情进行性加重而急转入我院。入院时查体：神志清，体温37.2 ℃、脉搏105次/分、呼吸24次/分、血压70/50 mmHg，两肺呼吸音粗；腹软、中上腹压痛、肠鸣音减弱。心电图示：窦性心动过速，T波高尖；血氧饱和度90%；血淀粉酶1 193 u/L ；脂肪酶404 u/L；血Ca2+ 1.3 mmol/L；血气分析：pH 7.34，PaO2 90 mmHg。入院诊断：急性重症胰腺炎。入院后逐渐出现少尿、无尿，血肌酐渐进性升高，达572.8 μmol/L；胸腹腔积液，两下肺部分不张；腹部皮肤出现Cullen征。入院后予重症监护治疗，给予禁食、胃肠减压、BiPAP呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能监测、电脑血糖监测、益谱柠抑制胰腺分泌、抑肽酶抑制胰腺活性、并予益保世灵、恒奥、替硝唑抗炎治疗，后改为泰能抗炎治疗，并行肠内营养支持治疗。入院48小时始行床边血液灌流叠加血液滤过治疗，每天6小时， 治疗3天后患者生命体征平稳，血淀粉酶峰值下降，遂停用血液净化治疗。停用30小时后，患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降，血淀粉酶回升。再次给予床边血液灌流叠加血液滤过并加用血液透析滤过等多种血液净化治疗，长达15天。经治疗后患者多器官功能衰竭缓解，Cullen征消失，各项化验指标恢复正常，两次复查CT提示胰腺炎较前明显好转，53天后痊愈出院。 　　 　　2 治疗方法 　　 　　行右侧股静脉插管，建立血管通路。用日本生产的日机装NIKKISO DBG-02型CRRT机， Gambro公司生产的FH66、 AN69血滤器，面积0.6 m2；聚酰胺膜透析器，面积1.4 m2，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。置换液为1.5%百特腹透液，规格为：2 000 ml/袋。用树脂灌流器串联于透析器之前，首先用5%葡萄糖溶液500 ml缓慢冲洗灌流器和管路（严格按操作说明进行），继而用每500 ml含20 mg肝素的生理盐水冲洗，总量2 000 ml，同时用手轻拍灌流器以排除气泡及除去微粒。普通肝素常规方法抗凝。每天治疗1次，时间开始为每次6小时，5天后减少至每次4小时。血液净化治疗开始2～3小时，待灌流器饱和后，去掉灌流器继续行血液滤过。治疗时血流量控制在180～230 ml/min，超滤率控制在100～500 ml/h，CVVH时采用后稀释法，置换液流量为2 000 ml/h。血液净化治疗中第四至七天，予血液透析滤过与血液透析串联血液灌流交替治疗。 　　 　　3 护理 　　 　　3.1 严密观察病情和生命体征：设专人护理，严密观察患者的血压、心率、心律、呼吸、意识状态、血氧饱和度、尿量等，定时监测中心静脉压、血生化指标。 　　3.2 建立和保护血管通路：严格无菌操作，尽力正确无误进行深静脉穿刺，妥善固定双腔导管及血路管，随时观察穿刺部位有无渗血、出血现象。治疗过程中严防血路管扭曲、脱落，保持双腔导管及血路管的通畅、密闭，保证血流量的充足。 　　3.3 严防凝血：去除灌流器时尽量做到动作迅速，防止体外循环中断时间过长。严密观察滤器前、后压力，体外循环有无凝血、全身有无凝血倾向。及时给予肝素抗凝并根据出凝血时间调整肝素用量。定时、定量用生理盐水从泵前输入，冲洗滤器。疑有凝血现象（如滤器的中空纤维出现暗红色条纹）或跨膜压升高或静脉压升高，予及时更换滤器、管路。本例治疗15次，未发生凝血。 　　3.4 治疗参数监测：密切观察血泵运转情况以及置换液的进出量。根据病情变化，制订相应的CRRT计划。根据血压的变化，设定置换及超滤量。如高血容量时先用较大超滤量，以后酌情减慢超滤速度，以防脱水过快引起血压下降。 　　3.5 统一操作标准，确保透析质量：制定相应的操作流程，严格遵守无菌原则，防止热原反应。引血前先从血路管动脉端引入白蛋白5～10 g，涂布灌流器，可有效防止血压下降。 　　3.6 正确采集血标本：及时检查监测电解质、血气、肾功能，以便对比、了解病情改善情况，为治疗方案的调整提供依据。 　　3.7 心理与情感支持：患者精神紧张，心理恐惧，思想负担重。在救治过程中，不在病床前