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中医外治之理
(一)外治之理即内治之理
“外治之理即内治之理”,是吴尚先在《理瀹骈文》一书中开宗明义的第一个观点。外治和内治一样,要以中医理论为指导,明阴阳五行,识脏腑经络,辩寒热虚实,分标本缓急等。正如吴尚先所言:用膏之法有五:“一审阴阳”,以知病情;“二审察四时五行”,以明邪之中人与发病的关系;“三求病机”,以究症候之原委;“四度病情”,以析晓发病的种种缘由;“五辩病形”,以确定病在何脏何腑。精于五者,方可“辨证分明”,“以膏统治百病”。外治和内治并无二致,所异者只是一则饮之于内,一则施之于外,法虽二途,理本同一,内服外敷通过不同途径作用于机体的结果,都能达到扶助正气、祛除邪气的目的,吴尚先称之为“殊途同归”。为何能“殊途同归”?为何外治法亦能治疗内病,其理是:
1.“皮肤隔而毛窍通”,现代称之为“透皮吸收”。长期以来,西方医学有一传统观点,皮肤作为防御屏障,不能成药物吸收的途径。但吴尚先以他丰富的外治疗法实践中早已否定了这个观点。他写道:“前人治黄疸,用百部根放脐上,汤和糯米饭盖之,以口中有酒气为度,又有用姜、白芥子敷脐者,口辣去之,则知由脐而入,无异于入口中”。
外治药物的吸收途径及影响因素:
(1)细胞扩散作用:敷贴在皮肤上的药物,可通过汗腺、皮脂通道,角质层转运(包括细胞内扩散、细胞间扩散)和表皮深层转运而吸收。
(2)水合作用:角质层的含水量与外界环境的湿度密切相关,膏药外贴,“形附丽而不离”,“气闭藏而不泄”,局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密封状态,使角质层含水量由5%—15%增至50%,角质层经水合作用后,可膨胀成多孔的状态,易于药物穿透。实验证明,药物透皮速度可因而增加4—5倍,同时还能使皮温从32℃增至37℃,而加快透皮速度的作用。
(3)表面活性剂的作用:膏药中所含的一些表面活性剂,可促进被动扩散的吸收作用,增加表皮类脂膜对药物透过率。
(4)芳香性药物的促进作用:“开窍有香”,“破结有辛”,在外治方中,冰、麝、沉、檀、菖、椒、芥、姜、桂之类芳香药物,几乎随方皆有。实验证明,用芳香类药于局部,可使皮质类固醇透皮能力提高8-10倍。
(5)贴用部位诸多因素
科学实验几乎完全验证了吴尚先“切于皮肤,彻于肉理,摄于吸气,融于渗液”的理论。
2.“通经走络”。经络系统网络全身,沟通表里、上下、十二经内侧属络脏腑,外侧分布十二皮部相对应,故能“不见脏腑恰直达脏腑”。外治法很强调穴位施治,神厥、膻中、劳宫、涌泉等都是外治要穴。有一乳痈患者用鲜半夏塞鼻治疗,15分钟后,蚁走感顺序自鼻→上唇→口角→下颌→锁骨上窝,沿足阳明胃经线路直抵乳房,并随即有乳汁流出,生动显示了经络在外治中的作用。
3.“不走迂途,直而能致”。这是外治法的“见病则治”的局部作用,故贴膏外治,有良好的局部疗效。吴尚先“见患治患,捷于内服”之说确信而可证。
(二)制方兵多将广,不避“反”和“畏”
凡内治之方俱可移作外治。如叶天士用平胃散炒熨治痢,用常山饮炒嗅治疟,均获奇效。然亦不可拘于内治成方,亦可随症制方。其制方之道,亦有异于汤头者,其异之大者有二:
(一)放胆用药、方大奇验。体表用药,药物吸收不如内服之能达到必需的浓度;再则膏贴外治,常是一膏多病,如无广络原野之势,焉能涵盖诸病;三则外治法中安全系数大,副作用小,可以放胆用之。制方用方虽庞大,并非乱拼瞎凑,而是有理(医理、药性)、有据(根据官方多效者,秘方之奇验者),故能取得“物以杂而得全,功以协而成和”的效果。
(二)不避“反”、“畏”。本草言明的“十八反”、“十九畏”,在内治法中作为配伍禁忌,可说是百代宗之。但是在外治法中不仅不忌,有时还有意配伍使用,这就是外治制方的一大特点。“二物性反,正取其相激为用”,利用药物间的“反”、“畏”,是外治法中运用配伍以强药势的一个重要措施。
(三)选药必取猛、生、香
外治法由于隔着皮肤这一屏障,欲使药物能深入发挥作用,首先必须突破这一屏障。这一要求反映在选药上,就是必须选用猛药、生药、香药。猛药者,是指药性峻烈,常为有毒之品,很多在内服方中是禁用、慎用的,在外治方中却是不可缺少的要药,如乌、附、斑蝥、砒、硇、硫磺、巴豆、牵牛、甘遂、芫花、大戟、木鳖、蓖麻、轻粉之类;生药者,不经炮制,气雄力足,如姜、葱、蒜、韭、薤、槐、柳、桑、桃、凤仙、苍耳、芫荽、生半夏、生南星及诸草药之类。香药,以香为用,穿透力强,如冰、麝、沉、檀、苏合、菖蒲、乳香之类。这三者的共同点是功能大,故外治方中方方皆有,为必用之品,直达病所,使之“功决滋助,无不如志”。蓖麻能拔病外出,乳香能引药气入内,木鳖仁能追病源,金凤草能透关节,透骨草能深入骨髓。据吴氏21膏方所用药味统计,使用频率在16次以上的有芷、芎、夏、星、姜、葱、槐、柳、桑、木鳖、蓖麻、山甲等,无一不是猛、生、香类。吴尚先比喻:“统领健儿斩关夺门
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