胆道疾病教学（赵海平）.ppt

胆 道 疾 病 肝门区胆管与门静脉的关系 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁 先天性胆道闭锁(congenitalbiliary atresia)是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疸的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。发病率女性高于男性。 病因 ：①先天性发育畸形学说：本病与染色体异常有关。②病毒感染学说：可能是获得性疾病。 病理 胆道先天性发育畸形大多为胆道闭锁，仅极少数呈狭窄改变。胆管闭锁所致梗阻性黄疸，可致肝细胞损害，肝因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。 胆 管 结 石 手术时应将T管妥善固定。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物。T管引流胆汁量平均为每天200～400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管1～2天，如病人无不适可经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可夹管2—3天，仍无症状可予拔管。需注意：①拔除T管前应常规行T管造影；②造影后应开放T管引流24小时③采用胶质T管，量不用硅胶T管；④对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；⑤拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；⑥如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤‘维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。 胆 管 结 石 (2)胆肠吻合术：适用于：①胆总管扩张≥2．5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。手术时加大吻合口，使肠胆反流物能顺利进出吻合口，有可能显著减少上述并发症的发生。无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。 (3)Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。 (4)经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超过5个，结石大于lcm，或狭窄段过长；禁忌症为1）已行胃空肠吻合术者；2）有出血倾向和凝血功能障碍者；3）近期内发作过胰腺炎者；4）乳头区及附近有十二指肠憩室者。 肝内胆管结石 病因病理 肝内胆管结石(hepatolithiasis)病因复杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1～2级肝管狭窄常见，扩张胆管可呈囊状、其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。 肝内胆管结石 临床表现 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆 管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿。 晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。 对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。 肝内胆管结石 体格检查 主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。 诊断 1、对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，特别是“静止期”内易误诊为肝炎、胃病等 2、B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。 3、PTC的X线特征有：①肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管不对性、局限性扩张。 肝内胆管结石 治疗 1、手术治疗 原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发 。肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术。 2、残石的处理 术后T管造影发现胆道残留结石