张琪临床经验 医药卫生.docVIP

血府逐瘀汤的应用 血府逐瘀汤乃清 王清任氏制定的诸活血化瘀方中应用最广泛、疗效最显著的一个方剂。王氏原书《 医林改错》 谓此方治胸中血府血瘀所出现的病症达 19 种之多。他从临床实践中总结出气血合脉说，认为气府有气，血府有血，一则行周身之气，一则行周身之血，两者分之为二，合之为一，因此他创立了治气虚和血瘀诸方剂，独具卓识。笔者应用此方较多，仅将近年来治验诸病笔之于下供作参考。 1. 胸痹 胸痹一病包括现代医学冠心病而胸中痹痛在内， 但亦有不属于冠心病而胸中痹痛者，因此两者尚不能等同看待。《金匮》 谓本病病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气式微而阴邪得以乘之，用瓜蒌薤白白酒汤等通阳宣痹法治疗，药证相符取效固不待言。此外《 金匮》尚有“肝着” 一病乃属于气血瘀滞，着而不行。其临床表现病人常欲蹈其胸上，用旋覆花汤主治，应当说亦属胸痹一类。因手厥阴心包络起于胸中……足厥阴属肝络胆，上贯膈布胸胁，如厥阴之经脉气血循行受阻，亦发生胸痹心痛，必须用活血祛瘀法治疗，以血府逐瘀汤效果最佳。余临床 50 年，屡用此方取效，既用于冠心病心绞痛属气滞血瘀者，亦用于非冠心病之胸痹心痛等证。 （1）胸烦闷 孟某，女，55 岁，干部，1987 年 6 月 1 日初诊。病人自北安来哈就医，并在某院住院。自感胸中烦闷阵发作，发作时胸中烦扰不宁，难以忍受，有灭绝之感。昼夜频繁发作，夜间不能入睡。经心电图检查：V5T 波低平，余无它变，诊断为隐性冠心病，用潘生丁等扩冠药无效。对胸中烦闷难忍之情况，难以用冠心病解释，因而未能确诊。察其舌，光紫无苔，脉象弦稍有力，面色不泽，表情苦闷，证脉分析，当属手足厥阴经脉，气血失于条达，由气及血，聚于胸中血脉瘀阻之证，宜血府逐瘀汤加味主治。处方：当归 15 克、生地 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、枳壳 15 克、赤芍 15 克、柴胡 15 克、川芎 15 克、桔梗 15 克、怀膝 15 克、丹皮 15 克、丹参 15 克，每日 1 剂，水煎服。 6 月 8 日二诊：服上方 6 剂，胸中烦闷大减，发作次数减少，程度亦轻，夜间能入睡4 ～ 5 小时，胸中有热感，上方加川连 10 克、元芩 10 克。 6 月 14 日三诊：继服上方 6 剂，自感胸中烦闷减去十分之九，精神愉快，10 余日来基本未发作。有时仅有轻度烦闷，转瞬即消失。病人喜出望外，面色转润，舌红润略有薄苔，脉象见缓。以上证脉足以说明药证相符，病去大半，但病人自觉有心颤心慌之感为以前所无，考虑此病原为气血瘀阻，经活血祛瘀药 18 剂气血得以通调，病情明显改善。但“ 大毒治 ”《素病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。（ ）问五常政大论》。活血化瘀药物虽非有毒之品，毕竟属于消法范畴，宜暂不宜久，心慌心颤及由血瘀转为血虚朕兆，此刻宜急转直下，不宜再用前方。因予养血辅以疏肝柔肝法。 处方：柏仁 20 克、五味子 15 克、酸枣仁 20 克、远志 15 克、龙骨 20 克、牡蛎 20克、生地 20 克、茯苓 20 克、白芍 25 克、柴胡 15 克、生赭石 30 克、寸冬 15 克。 6 月 25 日四诊：服上方 6 剂，烦闷未作，心慌、心颤大减，夜能安睡。病人已出院，因病大见好转，拟携药回北安服药，同意其带方回家服药。 7 月 9 日五诊：病人从北安来哈，经用上方 8 剂，烦闷与心慌颤惧未发作，舌转红润苔薄白，脉象缓，已痊愈。 （2）胸痛 敬某，男，60 岁，干部，1987 年 9 月 18 日初诊。患者 2 年前患脑血栓形成，经治疗已缓解。现遗有右侧颜面肌肉稍有麻痹，口角流水，其余皆无著变，已上班 1 年。于本年 7 月上旬突然感胸膺疼痛甚剧，偏右侧，呼吸气憋阵发作，常彻夜不眠，入哈市某医院经系统检查，皆无明显变化，用扩冠药亦无效。医院意见仍不能排除冠心病心绞痛，遂来本院门诊。查舌尖及边缘有轻度瘀斑，脉象弦。证脉分析，应属于手足厥阴经脉气血瘀阻。手厥阴心包络起于胸中，足厥阴肝脉贯膈布胁肋，气血郁阻着而不行，因而胸痹疼痛，宜活血祛瘀法。 处方：当归 20 克、生地 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、枳壳 15 克、赤芍 20 克、甘草 10 克、柴胡 15 克、川芎 15 克、桔梗 15 克、怀膝 15 克、丹参 20 克、郁金 10 克。 9 月 26 日二诊：服药 7 剂，胸痛大减，发作次数减少，夜间只 1 ～ 2 次，时间缩短，呼吸通畅，继用上方主治。 10 月 18 日至 11 月 20 日连服上方 18 剂，疼痛消失，迄今未发作，但觉心悸，防止药过为害，改用益气养心剂而愈。 2. 胁痛 胁痛属足厥阴肝经，以肝脉布于胸胁。叶天士《 临证指南》谓此病有虚实寒热之分，属实者多为肝郁，以肝失条达，气郁不伸则痛，然久痛则入络由气及血