课件：糖尿病肾病治疗进展.ppt

* 安慰剂 厄贝沙坦片 150mg 安博维300mg 更多肾脏保护需要更大剂量ARB？ 厄贝沙坦片 300mg 降低UAE更显著* 随访时间(月) *P0.001 N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 尿蛋白排泄变化(%) 大剂量ARB肾保护更明显 厄贝沙坦片(安博维片) IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危险达 20％ 0 0 25 50 75 12 24 36 48 厄贝沙坦 300mg组 （n=570） 氨氯地平10mg组 （n=567） 随访时间（月） 安慰剂组 (n=569) VS 厄贝沙坦 20% p＝0.02 *主要终点：血清肌酐升高达2倍 进入肾脏病变的终末期或死亡 与氨氯地平相比，厄贝沙坦降低到达联合终点的危险性23% 治疗时间:2.6年 到达主要终点*的患者比例（％） Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. 60 * IRMA2研究厄贝沙坦能预防或延缓早期糖尿病肾病进展 至明显的肾脏病变。 IDNT研究厄贝沙坦在糖尿病肾脏病变的晚期能延缓肾脏病变的进一步发展和死亡 厄贝沙坦有独立于降压作用之外的肾脏保护作用。 厄贝沙坦耐受性好, 不良事件发生率低于对照组。 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Marc A. Pohl, et al. J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 3027–3037. * 应用ARB/ACEI后出现eGFR下降的处理 eGFR下降水平 0-15% 15%-30% 30%-50% 50% ACEI / ARB剂量调整 不需 不需 减量 停药 建议监测GFR频率 常规 10～14天后复查，如仍在15%～30%值内，继续常规监测 每5～7天复查直至恢复至30%以内 ?每5～7天复查直至恢复至15%以内 评估GFR下降原因 不需 不需 需要 需要 K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 * ARB与AECI是否需要联用？ * The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial ONTARGET N Eng J Med April 10, 2008 持续单独使用替米沙坦及替米沙坦与雷米普利联用的全球性终点试验 * 该研究项目在欧洲、美洲、亚太三个地区41个国家进行,纳入超过3.1万例心血管疾病高危患者,随访5.5年,由ONTARGET (n=25620)和TRANSCEND[不耐受 (ACEI) 的心血管病患者应用替米沙坦的随机评价研究,n=5926]两项平行研究组成。 * 目 的 比较 雷米普利 替米沙坦 两药联用 对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效 * 结果 1.主要终点事件发生率： 联合治疗组16.3％，替米沙坦组16.7％，雷米普利组16.5％,三组间无统计学差异。 2.副作用 低血压症、晕厥、肾功能不全： 联合治疗组雷米普利组（p0.001，p=0.03，p0.001） 血肌酐翻倍的人数三组相似 * 结论 1.替米沙坦与雷米普利相比在该研究中疗效相当，且咳嗽、血管性水肿较少。 2.两药联合治疗组不良事件较多（低血压、高血钾、晕厥及肾功能恶化等不良反应增加），而效益并未增加。 * 在此之前,人们一直对RAS系统双重阻断作用寄予厚望。然而ONTARGET研究结果表明，在高危患者中联合治疗疗效并不比单一用药的好,而且副作用增加。 * 美国加拿大戒呼联用ACEI与ARB 2009年2月2日,《美国心脏病学会杂志》 发表了观点类文章，呼吁医师在临床实践中避免联合应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。 J Am Coll Cardiol 2009, 53(6): 468 * 加拿大高血压教育计划(CHEP)曾发布公告，力戒医师和患者合用上述两类药物。加拿大心脏与卒中基金会也发布警告，建议联合用药者尽快与其家庭医师商议调整用药方案。 * 小结：糖尿病肾病治疗策略 1 在参考指南的基础上，强调降糖治疗“个体化”，不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”。 2 降糖药物选择应注意肾脏方面的安全性。 * 3 ARB或ACEI治疗糖尿病肾病需要采用高剂量，但同时须