课件：如何避免容量过负荷.ppt

脉压差或每搏输出量变异度低于9％时，患者不会有前负荷反应性； 脉压差变异度为9％～13％时，应结合液体刺激和每搏输出量来判断； 高于13％时，二者均可预测容量反应性，其中后者还可预测患者术后容量反应性 Cannesson M, Le Manach Y, Hofer CK, et al. Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations for the prediction of fluid responsiveness: “gray zone” approach. Anesthesiology 2011, 115: 231-241365Cannesson M, Desebbe O, Rosamel P, et al. Pleth variability index to monitor the respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theater. Br J Anaesth 2008, 101: 200-206 腹腔压力(IAP), 肺血管外的水指数(EVLWI), 毛细管泄漏指数(CLI) 复苏稳定阶段患者的组织灌注充分，虽然升压药的用量已趋于稳定或逐步减少，但使用这些药物时可能仍需要血流动力学支持。 对这些患者需仔细权衡进一步补液的潜在风险和获益，对没有持续液体丢失的患者应进一步限制补液。 对存在容量反应性的患者，以减少升压药需求为目的的快速补液可能是合理的。但一定要权衡晚期目标导向治疗可能与不良预后相关的证据。 对无需血流动力学支持的患者应限制补液。 即使患者存在容量反应性，在缺乏低灌注的证据时不应快速补液。 不论是生理或临床实验室检查，都必须高度重视低灌注的评估。 通常不需要维持液，并且在危重患者可能需要频繁接受足够的药液及营养液来补充不显性失水时，应停止使用维持液。 此阶段的目的是将血流动力学稳定、没有组织低灌注证据的患者体内多余的液体清除。 最近的研究表明，旨在维持液体负平衡的容量管理方案是可行的，且可降低发病率。 容量管理保守组达到下列目标值： 平均动脉压＞60mmHg， 无需血管活性药物支持＞12小时， 有充足的尿量， 且应用呋塞米实现CVP＜4mmHg或者肺动脉楔压（PAOP）＜8mmHg； 而非限制组则 CVP＜10mmHg， 且PAOP＜14mmHg。 在这项研究中， 死亡率并无显著差异， 但容量管理保守组在7天内达到更多的液体负平衡， 存活延长2.5天， 无需机械通气， 且ICU停留时间更短。 Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564–2575. 为了使限制性容量管理策略更容易实施，最近的一项研究评估了简化的FACTT容量管理方案。 应用“FACTT lite”方案，对平均动脉压＞60mmHg，无需血管活性药物支持＞12小时的患者，若有充足的尿量，则应用呋塞米达到CVP＜4mmHg或PAOP＜8mmHg的目标值。 Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, et al. Fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2015; 43:288–295. FACTT lite方案共纳入1124例患者，回顾比较了497例接受非限制性容量管理策略的患者和503例接受保守性容量管理的患者。 研究者发现，与非限制性容量管理策略比较，保守性容量管理策略的液体平衡显著低于前者，但机械通气天数无差异。 这表明，简化的保守性容量管理方式可以获得相似的液体负平衡，我们认为，即使与过去的非限制性容量管理方式比较，它也同样可以改善临床预后。 生物标记物也可用于指导危重患者的液体清除。 在B型钠尿肽指导脱机患者容量管理的研究中，304例机械通气的患者随机分为B型钠尿肽（BNP）指导容量管理组和常规治疗组。 BNP组患者在BNP至少达到200pg/ml时开始应用利尿剂，并限制液体入量。 BNP组脱机时间显著缩短，呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关事件的发生也有所减