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多发性骨髓瘤的分层治疗 血液科 多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症 WHO诊断标准（1997） 主要标准 1. 组织活检证实有浆细胞瘤 2. 骨髓浆细胞增多 30% 3. 过量血清M蛋白 3.5 g/dL IgG 2.0 g/dL IgA 尿中k 或 l轻链 1.0 g/24小时 次要标准 A. 骨髓浆细胞增多 10-30% B. M蛋白未达主要标准的第3项 C. 溶骨性病变 D. 正常 Igs 降低 IgM 500 mg/dL IgA 1 g/dL IgG 6 g/dL 确诊条件 2个主要标准 1个主要 + 1个次要标准 1+B, 1+C, 1+D 2+B, 2+C, 2+D 3+A, 3+C, 3+D 包含A及B的三个次要标准 A+B+C, A+B+D 最低诊断标准 （同时符合下列二项） ①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽10%但证实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项） 有症状或无症状MM诊断标准 有症状MM诊断标准: ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 分 型 IgG型 IgA型 IgD型 IgM型 IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型 多发性骨髓瘤临床分期系统 多发性骨髓瘤国际分期（ISS) Durie和Salmon分期标准 染色体异常的危险度分级 多发性骨髓瘤国际分期(ISS ) 患者生存期 - 依据分期 ISS分期与D-S分期相比 三期间有显著的生存差异（P0.0001) 与Durie-Salmon分期相比，能更好的预测结果 未包括细胞遗传学指标 MM细胞遗传学分期 高危患者（具有下列任一项者） ①???? 荧光原位杂交（FISH）显示del(17p)、t(4;14)、t(14;16)等染色体异常 ②???? 13号染色体缺失 ③???? 亚二倍体 ④???? 浆细胞增殖指数（PCLI）≥3% 标危患者的遗传学特征为高二倍体、t(11;14)、t(6;14)。 IFM 分期：细胞遗传学和β2m的影响 MM细胞遗传学分型意义 针对不同的染色体易位，采用靶位治疗。如：t(4;14)表达FGFR3,络氨酸激酶抑制剂改善了预后 区分高危患者和标危患者。高危患者早期接受新药治疗；标危患者以ISS为主要预后指标。 存在的困难：MM有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低。 目前还不能把所有的MM进行明确的分型。 MM的预后分层因素主要包括 ①患者因素 ②肿瘤负荷及并发症； ③分期； ④ CRP、LDH、 ?2M ⑤细胞遗传学改变 治疗原则 无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者，年龄≥ 65岁不建议进行干细胞移植。 MM主要治疗方法 化疗：传统化疗方案 细胞因子：主要为干扰素a 靶向治疗：包括反应停和衍生物Lenalidomide及蛋白体酶抑制剂（PS-341万珂） 造血干细胞移植：主要为Auto-sct 并发症及对症支持治疗 对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足 适合移植者初治方案 VAD Dex 沙利度胺/ Dex DVD Lenalidomide/ Dex （2B类） 万珂/ Dex （2B类） 万珂/ 阿霉素/ Dex （2B类） 不适合移植者初治方案 MP MPT（1类） 万珂+ MP （2B类） VAD Dex 沙利度胺/ Dex DVD （2B类） MP方案 MP为传统的经典一线方案。 用法：M 9mg/m2.d P 100mg/d,连用4天 28天为一疗程 M 5mg/m2.d P 40mg/d,连用7天。28天为一疗程。 年龄≥65岁（65-92岁）113例应用MP方案治疗，有效率69%，Ⅰ-Ⅱ期中位生存期70个月；Ⅲ期患者为38个月。（美国东部癌症协作组） VAD方案 用法：长春新碱（V）：0.4mg静滴d1-d4 阿霉素（A）：9mg/ m2 静注d1-d4 地塞米松（D）：40mg口服d1-d4、 d9-d12、d17-d20 4周为一疗程，4个疗程的疗效对初治患者 有效率约为75%，对复发或难治患者有效 率约为50%。C-VA