课件：治疗室管理及护理文件书写.ppt

4、护理记录内容和范围应包括下列情况：①病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。②外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。③进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。④病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。⑤护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录。⑥医嘱需要记录的情况。 （二）填写内容 1、意识：根据患者实际意识状态选择性填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。 2、体温：测得数值直接填写。 3、脉搏：单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 4、呼吸：同上。 5、血压: 同上 6、血氧饱和度：同上 7、吸氧：单位为升/分。可根据实际情况在相应栏内填写数值，不需填写数据单位。并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 8、出入量 （1）入量：单位为毫升（ml），项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液。 （2）出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。（按每天早上7点前汇总，不足24小时的按实际记录） 9、皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情