肛门常见病教案.docVIP

第四十章 结直肠疾病肛管疾病 肛管疾病 宋华羽 1定义 肛管、直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿称为肛门管直肠周围脓肿简称肛周脓肿anorectal abscess and anal fistula。 肛周脓肿是肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙化脓性疾病是临床常见病、多发病任何年龄均可发生以2040岁青壮年发病率高男性多于女性男女之比为41约占肛门直肠疾病的36。倘若无及时有效的治疗会迅速形成脓肿。根据脓肿能否后遗肛瘘临床上分为瘘管性脓肿和非苄耘е住?2 病因与病理 肛管、直肠周围有肌肉及蜂窝组织构成的多个间隙包括位于腹膜反折之下直肠两侧的骨盆直肠间隙、直肠与骶前筋膜之间的直肠后间隙和环绕直肠后外侧的肛提肌后间隙等肛提肌上间隙。肛提肌下间隙有齿线以上粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的皮下间隙肛门直肠两侧的坐骨直肠间隙以及肛管前、后浅、深间隙括约肌间间隙和中央间隙等。由于肛门直肠交界处有68个呈杯口向上的漏斗状的肛隐窝它容易储留粪便残渣加上肛腺经肛导管进入肛隐窝分泌多糖类粘液从肛隐窝排出。如肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染形成始发病灶。其炎症沿肛腺导管逆向向肛管、直肠周围有非常丰富的淋巴组织和静脉的各间隙扩散而形成肛周脓肿。因此病菌并不需要肛管皮肤或直肠黏膜受到损伤就能引起感染的发生。 3临床表现及诊断 临床上表现为肛门周围红、肿、热、痛和功能障碍。皮下间隙、会阴部及坐骨直肠间隙等处部位因位置表浅且为体神经支配区一旦发生感染和脓肿即使是早期感染阶段局部红、肿、热、痛明显并伴有全身症状病变区明显变硬。但倘若脓肿自然溃破浓腔中压力则迅速降低局部和全身症状迅速消失。骨盆直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿皮肤表面红肿不明显仅在直肠指检时触及盆腔及直肠后压痛、隆起以及波动性包块。但深部感染或脓肿的全身反应较重一般有急性病容严重时出现下腹部腹膜炎体征。诊断可以采用在肛门指诊引导下穿刺抽脓但未抽出脓液不能排除脓肿可能与穿刺位置有关。粘膜下脓肿直肠指检可发现压痛性有波动肿块。全身主要表现有发热、全身无力及寒颤等。 4治疗 41抗生素应用与对症处理 应用大剂量抗生素后可暂时减缓症状。但由于耐药细菌的过度增殖其感染极易复发并加重。对症治疗可采用温盐水坐浴、湿热敷、理疗、局部用药、镇痛剂、卧床休息等。 42手术治疗 这是目前惟一可靠的治疗方法非手术疗法虽有报道但尚未得到广泛证实。按手术方式可以分为分期手术治疗和一次性根治。传统的治疗方法是脓肿切开引流但其中57.5将形成肛瘘需二次手术。近年来许多学者主张行根治性手术治疗但仍有一些病人不能一次治愈。术时麻醉最好选用骶麻或硬膜外麻醉没有条件时也可使用局麻但手术范围往往受到限制。 421脓肿单纯切开引流术术后脓肿易复发及形成肛瘘常需再次手术。适用于1非肠源性细菌性脓肿切开引流后多能愈合。来源于结核病、溃疡性结肠炎、Crohn病感染的肛周脓肿切开后还要针对不同疾病的特点采用相应的治疗少数病例也可形成肛瘘。2肛提肌以上脓肿脓腔较深处理有困难时。3术中找不到内口。 方法先穿刺病灶抽出脓液后应及时切开排脓以防脓液向其他间隙扩散浅部脓肿行肛周放射状切口深部脓肿切开时为防止损伤括约肌可采用肛周弧形切口脓肿切口应够大引流要通畅要用示指探查脓腔、分开纤维间隔以利引流脓液应做细菌培养及药敏试验一般在2个月后再行肛瘘手术。 422一次性根治手术 这是许多学者近年来所提倡的治疗方法一次性根治术治愈肛周脓肿的根本关键在于内口的正确处理。低位脓肿的内口均充分切除无复发之虑。高位脓肿的内口在充分引流通畅的前提下将发病的肛窦、肛腺导管切除并缝合确实把肛周脓肿后遗肛瘘的根本原因杜绝在手术台上。由于发病时间与病情严重及复杂程度成正相关所以脓肿一经确诊应立即切开引流。深部脓肿不能等待出现波动才切开。早期手术会为缩短疗程减少损伤创造条件。对肛提肌以下的脓肿应尽量找到感染的内口。如内口与脓腔间的管道表浅可同时切开如管道通过肛管直肠环则采用挂线疗法避免损伤肛门括约肌的功能。正确认定“内口”即肛门脓肿的原发感染病灶是治疗成功的关键。肛周脓肿大部分无明显内口探查不当易造成假性内口。根据肛管后部肛隐窝分布多且易感染的特点以及Goodsall定律应首先从肛管后部寻找内口。对肛提肌以上的脓肿处理要慎重如果切断了肛门外括约肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌可能会引起肛门失禁。耻骨直肠肌是维持肛门自控的关键如果被切断过多则可形成完全性排便失禁失去对干、稀便和排气的控制使肛管向后移位出现肛门畸形并发粘膜脱出和直肠脱垂等严重后遗症。 凡是脓肿病人应尽早实施手术不要试图通过使用抗生素以控制感染。手术治疗的关键是正确寻找内口并彻底处理和术后创口引流通畅。内口的正确处理是肛肠界一致公认的肛周脓肿治疗防止后遗肛瘘的关键但外口引流彻底通畅也是治疗的另一个关