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三尖瓣关闭不全的外科治疗 三尖瓣关闭不全(TR)多与左心瓣膜病变同时合并存 在，处理三尖瓣关闭不全是心外科医生面临的一个棘手的 问题，目前多数观点认为三尖瓣关闭不全无论功能性改变 还是器质性改变绝大多数可施行三尖瓣成形术［1，2］; —些 学者用三尖瓣瓣环径/体表面积作为三尖瓣成形手术的指 征［3，4，5，6］。但也有一些学者认为对于功能性三尖瓣 关闭不全主张三尖瓣成形术，器质性病变三尖瓣主张瓣膜 置换术［7, 8, 9］。现就TR外科治疗综述如下。 1三尖瓣成形术 三尖瓣成形术有缝线成形术和瓣环成形术。近年来， 随着手术技术的进步，对三尖瓣各种成形手术方法的改进 从缝线成形到瓣环成形，从二维瓣环到三维瓣环，人造瓣 环成形术的近、远期有效率均高于缝线成形术［10，11， 12］。有 ［13］提出，由于DeVaga等缝线成形术术后患者 重度T R复发率高，增加了再手术的概率，不适用于重度TR 者，对中度TR者需慎重选择。 功能性三尖瓣关闭不全(TR)在三尖瓣病变中最为常见 其主要原因是左心瓣膜病变引起的肺动脉高压和右心室扩 大，三尖瓣环扩张，腱索牵拉瓣叶的力学方向发生改变，导 致了三尖瓣瓣膜的正常对合点发生错位，三尖瓣叶本身及 瓣下结构并没有器质性病变。文献报导［14，15］二尖瓣病 变患者中继发TR的发生率为36%-56%，以往认为左心瓣膜 病变成功纠治后，功能性TR可以逆转，但实际情况却并非 如此，长期TR可导致右心功能不可逆性损害，严重影响预 后。因此，对于中/重度TR的患者，目前多数学者主张在 行左心瓣膜置换术的同时行三尖瓣成形术，达到改善右心 功能，提高手术疗效［3, 5，9, 10, 11，12］。而对于行二尖 瓣置换术（MVR）的患者，三尖瓣瓣环明显扩张而无或轻度 TR,也有学者［4，5，6，16］采用三尖瓣瓣环径/体表面积 彡21%m m/m2作为三尖瓣成形手术的指征，理由是除三尖瓣 瓣环扩张外，前负荷、后负荷及右心室功能均是决定TR是 否发生的重要因素，由于这些因素在不同条件下干扰对TR 严重性的认识，因此准确评价TR程度非常困难，外科处理 二尖瓣病变仅仅能降低后负荷，它并不能解决三尖瓣瓣环 扩张及影响前负荷或右心室功能，而三尖瓣瓣环扩张可能 是导致继发性TR的潜在机制，三尖瓣瓣环扩张更为可靠地 提示三尖瓣病理改变。 还有 ［1］对风湿性三尖瓣的器质性病变在一定条件 下行成形术：对风湿性病变三尖瓣瓣叶卷缩不明显，主要 表现为交界融合和瓣下结构粘连，但无明显的腱索和乳头 肌缩短者，可以行交界切开和瓣下结构松解成形术；对风 湿性三尖瓣病变瓣叶卷缩较明显，交界有或无融合，瓣下 结构病变不明显影响瓣叶活动，瓣叶毁损或病变不超过该 瓣叶面积的1/2，行自体心包片瓣膜成形术。还有学者［17, 18］应用人工瓣环成形联合“缘对缘”瓣膜成形术治疗复杂 先心病和重症风心病造成的原发性及继发性TR，取得很好 的临床疗效。 2瓣膜置换术 有效的三尖瓣成形术明显降低并发症及手术死亡率，显 著优于三尖瓣置换术［11］。但对于存在明显三尖瓣风湿性 病变和重度功能性TR者行三尖瓣置换术可能是更好的选择 ［19 ］，对于重度功能性TR，超声心动图显示TR大于2 5cm2者，三尖瓣置换术(TVR)的效果比较确切［9］。由于 这类重症患者常合并一定程度的器质性肺动脉高压，三尖 瓣成形后，肺动脉高压往往不能下降至正常范围，三尖瓣 膜及腱索难以承受中度以上肺动脉压；再者，这类重症患 者病程长，右心功能及右室心肌损害严重，致使术后中远 期仍然存在一定程度的三尖瓣关闭不全，严重者再次施行 瓣膜置换术。对于重症Ebs tein心脏畸形、严重的三尖瓣 器质性病变等，无法进行三尖瓣成形者或成形术失败者， TVR是有效治疗方法［20，21，22］。由于TVR患者死亡率及 远期死亡率均较高，对于严重的三尖瓣病变患者施行瓣膜置 换术是最后的选择，正确的手术方式、合理的围手术期处理 是手术成功的关键。手术指征和时机：左心瓣膜置换术后 晚期出现TR已经表明右心室收缩功能明显的失代偿，而TR 的出现将会进一步加重右心室前负荷和右心室功能的损害 ［23 ］。因此，主张左心瓣膜置换术后晚期一旦出现中、重 度TR时，即应尽早手术。目前对左心室功能的评价方法比 较简单和客观，如何评价重度TR病人的右心室收缩功能尚 缺乏简单、可靠的方法，尚需进一步研究。有学者认为 ［24, 25］，在应用正性肌力药物后，病人右心衰表现很快改 善，但仍有重度TR，这部分病人可积极手术，相反，则证 明右心室功能损害严重，无法施行三尖瓣手术；对于风湿 性三尖瓣病变所致的重度T R，若无严重肺动脉高压，应积 极手术；对于功能性重度TR合并有重度肺动脉高压者，应 慎重手术治疗；术前有肝、肾功能不全或有明显的