主动脉夹层腔内治疗的手术巧.pptVIP

主动脉夹层腔内治疗的手术技巧 海南省人民医院血管外科 肖占祥 胸主动脉腔内隔绝术（TEVAR）已成为B型夹层的主要治疗手段 随着器材的改进、经验的积累，TEVAR疗效也在不断提高 我科从2003年开展TEVAR，积累一定的经验。 两方面的体会： 1、怎样避免进入假腔 2、如何准确锚定近端 怎样避免进入假腔 术前仔细阅读CT： 1、全程观察（测量）主动脉及髂动脉、股总动脉夹层受累情况、真假腔大小、破口位置、破口大小、破口方向（叠瓦状朝向） 2、注意观察重要内脏动脉开口是真腔？假腔？（术中冒烟可确定导管是否进入真腔） 3、认清脊柱及其他骨性标志与真假腔走形位置毗邻关系作为导管进入真腔的参照 3、 当夹层累及股动脉时，认清真腔位于前方的股动脉作为入路血管 怎样避免进入假腔 手术时注意： 1、多数病例可采用猪尾导管直接上行、通过导管与脊柱的位置关系（前后位或角度位）评估导管是否在真腔，必要时关键位置（主动脉分叉、肾动脉水平、弓降部等）冒烟确定真腔； 2、少数病例真腔闭塞时可选用单弯导管（terumo)及导丝试探冒烟上行，但注意导管弯头背对假腔侧，尤其在通过有分支平面或破口位置； 3、股动脉有夹层时，最好在直接显露股动脉的直视下穿刺并冒烟确定真腔（勿用血管缝合器） （术前阅读CT辨认股动脉真腔方位）； 4、必要时可通过上肢预留的导管造影指引股动脉导管进入真腔。 破口朝向近段成叠瓦状 如何准确锚定近端 术前仔细阅读CT 1、近段锚定段长度如何？是否（并能否）覆盖LSA？（足够的锚定段可明显降低内漏、支架移位等） 2、测量近段锚定段的直径（多测量LSA左侧的主动脉弓轴位断层直径-横径），选用支架近段直径大于测量直径的5%-7%， 术中左前斜位测量LSA左侧的主动脉弓直径（上下径）多小于横径 如何准确锚定近端 术中控制血压（收缩压80-90），减少释放支架近段后血流冲击所致的移位（风帽作用） 后释放支架可减少移位 屏幕标记 释放近段3-4节后冒烟定位，调整，再释放。 主动脉弓平面成90度的投射角度（支架近端呈直线 左前斜位投射角度 投射角度 * * 注意真假腔位置 注意真假腔位置 全程 破口位置： 两腔密度相近的通道 破口方向 （叠瓦状朝向） 右髂动脉假腔供血 两腔密度不等的 中间过渡带 注意矢状面及 冠状面图像， 破口及方向、 真假腔位置大小 横断面“三腔征”：破口 彭昌雄 孙人培 真腔小假腔大 破口较大处易进入假腔 真腔小假腔大 破口朝向近段易进入假腔 破口较大处易进入假腔 林洪道 左肾真假腔供血 腹腔干及SMA发自真腔 左肾动脉真假腔供血 左髂动脉受累 左肾灌注不良 陈奕言 猪尾导管很容易沿真腔 上行至升主动脉 右股动脉入路 黄循德 夹层累及两侧股动脉：右侧股动脉假腔位于前方，左侧股动脉真腔位于前方 FL TL 直视下穿刺左股动脉左前壁（真腔） 右肾动脉真腔供血 髂动脉腹主动脉真腔被压闭 单弯导管到达肾动脉水平冒烟 右肾动脉显影（证实真腔） 夹层髂动脉、腹主动脉真腔受压，两侧股动脉未及搏动，右下肢疼痛麻木 roadmap