争论与结论浅谈氯吡格雷与质泵抑制剂联合应用.ppt

争论与结论浅谈氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用 上海瑞金医院 沈卫峰教授 概 要 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径 细胞色素P450酶系（CYPs） 相关研究回顾 争论与定论？ 概 要 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径 细胞色素P450酶系（CYPs） 相关研究回顾 争论与定论？ PPI降低氯吡格雷的益处？ 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用 2009年3月4日，Ho等在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ) MEDCO研究：不同PPI对氯吡格雷疗效的影响 2009年SCAI上公布MEDCO研究结果 研究者得出如下结论: 氯吡格雷合用PPIs此类药物时，与单用氯吡格雷相比，心血管事件率升高近51％，且研究的四种PPIs与氯吡格雷产生药物相互作用时具有类效应 不用氯吡格雷治疗的患者，使用PPI不引起心血管事件率升高 在此研究中上消化道出血而导致的入院率1% 研究结果表明氯吡格雷合用PPIs时产生药物相互作用，从而使患者发生缺血性事件风险上升，不同PPIs间具有类效应。因此提示，接受氯吡格雷治疗的患者除非不得已，否则应避免合用PPIs 概 要 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径 细胞色素P450酶系（CYPs） 相关研究回顾 争论与定论？ 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,均未增加心血管事件危险 氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性 The COGENT Trial 氯吡格雷与PPI之间的相互关系： 相关研究尚未终止 氯吡格雷活性代谢物测定：合用奥美拉唑 * 09年11月FDA再次早期通报，并针对医生和公众分别发布波立维与PPI联合用药的警示 2009年11月再次更新的FDA关键信息 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔12小时服用均应避免）。目前FDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用。 接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它是CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。 接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。 在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。 阿司匹林的不良反应机理 氯吡格雷不良反应的机理 抑制ADP受体发挥抗血小板作用，同时抑制了血小板释放促血管生成生长因子； 从而妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、HP感染所致）的愈合。 血栓事件 vs.消化道损伤，如何权衡？ “考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。” Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek “医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。” San Antonio,Texas大学健康科学中心 Dr Steven Bailey 2009年5月FDA早期通报推荐:继续使用氯吡格雷,谨慎评估PPI的使用 在取得进一步信息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。 2009 ESC公布新研究证据，进一步阐述PPIs与氯吡格雷相互作用 CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验 OASIS-7 Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators 0.50 1.50 总体 NSTEMI/UA STEMI 男性 女性 年龄 =