住院病历首页写解析.ppt

住院病历首页填写解析 潍坊市人民医院医疗部 蔡跃红 最大的转变就是法律意识的加强。 发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能力（责任心），沟通，病历书写。 公用邮箱：rmyyys@163.com， 密码：123456 福冈宣言 世界医学教育联合会《福冈宣言》： 所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能的表现。 21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾听者，敏锐交谈者。 一、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写“无”。如联系人没有电话，在电话处填写“无”。 二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2商业保险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗 4.大病统筹 5.自费医疗 6.新农医疗 7、其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干部、退休）。 四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医师负责填写。 五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“无”。 六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。 七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。 八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“?”连接表示。 九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。 十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断。 十一、入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的病人。 2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 十二、入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断。 十三、入院后确诊日期：①指病人住院以后被明确诊断的具体日期。②入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。④不能盲目追求7日确诊率而造假、乱填、瞎填。 十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。 ●主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）。 ●其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病） DRGs-PPS主要诊断的判定（疾病诊断相关分组-预付费制度） 主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院只能有一个主要诊断。 1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。 2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例说明主要诊断的判定 例1：患者平素月经规律，5/26天，痛经（-），2年前体检时发现宫颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约4.0×4.0㎝。LMP：2008年2月26日，入院拟行取环手术治疗。 诊断 子宫肌瘤 手术 静脉麻醉下取环 宫颈病变 刮宫术 宫内节育器 说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。 正确书写： 取出宫内节育器 子宫肌瘤 举例说明主要诊断的判定 例2：重要脏器的损伤应选做主要诊断 主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折 举例说明主要诊断的判定 例3：诊断书写习惯应适应要求 主要诊断：心功能不全 心功能Ⅳ级 诊断应写为：心功能Ⅳ级 主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死或心绞痛 举例说明主要诊断的判定 例4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因 主要诊断：菌血症 呼吸衰竭