冠动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

四、缺血性心肌病型冠心病：心肌增大，心力衰竭和心律失常。心肌纤维化引起 ,临床表现与原发扩张型心肌病类似。 五、猝死型冠心病：因原发性心脏骤停而猝死，缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失律。· *急性冠状动脉综合征：粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞所致。其临床表现为不稳定型心绞痛，急性心肌梗塞或心源性猝死等，约占冠心病的30%。 冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。常发于劳动、情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失。＞40岁， 多见男性，常见诱因：劳累、情绪激动、饱食，受寒、阴雨天气，急性循环衰竭。 当冠脉发生痉挛（如吸烟过渡，α肾上脉能神经兴奋，TXA2和血色素增多等神经休液障碍）冠脉血量进一步减少。 或突然发生循环血流量减少（如休克、极度心动过速）严重缺血，血流量未减，血液携氧量不足。 【病理解剖和病理生理】 稳定型心胶痛显示冠状动脉造影：有1、2或3支动脉直径减少＞70%。病变者各占25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄。15%患者无显著狭窄，可能是冠脉痉挛，冠脉循环小动脉病变，血红蛋白和氧的解离异常，交感神经过度活动，儿茶酚胺分泌过多或代谢异常所致。心绞痛发作：心脏和肺的顺应性减低。及左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。 【临床表现】 一、症状：胸痛为主要临床表现。特点： （一）部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区范围手掌大小，甚至横贯前胸，常放射至左肩及四侧达无名指和小指或颈、咽或下颌部。 （二）性质：为压迫胸间或紧缩性。也有烧灼感，但尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死恐惧感。停止活动缓解。 （三）诱因：体力劳动、情绪激动激发。饱食、寒冷、吸烟，心动过速，休息亦可诱发，疼痛发生于劳力和激动当时，典型心绞痛在相似条件下发生，晨间痛感较低，易引起心绞痛。 （四）持续时间：逐渐性加重3-5分钟消失，停止 ，舌下含服硝酸甘油缓解，可数天，数星期发作一次，亦可一日多次发作。 【实验室和其他检查】 一、心脏X线检查：无异常或心影大，肺充血等。 二、心电图检查：诊断心绞痛最常用方法。（一）静息心电图：多数在正常范围，可能现有ST-T改变，有时有心室或束支传导阻滞或早搏等心律失常。·（二）发作时心电图：绝大多数出现，暂时心肌缺血引起ST波段改变，常见压低0.1mv（1mm）以上。发作缓解多较快，有时T波倒置，也有原持续倒置发作时直立（假性正常化）T波改变下如ST段持异性。变异性心绞痛ST段有关导联抬高。·（三）心电图负荷试验：运动负荷试验，运动增加心脏负担激发心肌缺血。方法：分级踏扳或蹬车，运动强度逐步分级，平板试验以达到年龄予计可达到最大心率（HRmax）或85%-90%最大心率为负荷目标，前者为极量运动试验，后者为亚极量运动试验。运动中监测心电图改变，主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80mv）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现心绞痛，步态不稳，室速和血压下降应停止。禁忌征：心梗急性期，不稳定型心绞痛，明显心衰，严重心律失常。其他负荷试验二阶梯运动，心房调搏，异丙肾，潘生丁试验临床少用。·（四）心电图连续监测，动态心电图。 一、心绞痛分型诊断 （一）劳累性心绞痛、体力劳累、情绪激动增加心肌需氧诱发。1、稳定型心绞痛：发作性质在1-3个月内，允改变，每日每月发作性质部位无改变，疼痛时限相仿（3-5分）。2、初发型心绞痛：初次变化劳累性心绞痛，时间未到1个月。稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发作，时间＜1个月。3、恶化型心绞痛：稳定型心绞痛患者，3个月内疼痛的频率，程度，时限诱发因素经常变动，进行性恶化。 4、梗死后心绞痛是急性心梗后，1个月内又出现心绞痛。 5、不稳定型心绞痛：稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死间的中间状态。包括除稳定型劳累性心绞痛外，上述所有类型，还包括冠脉成形术后心绞痛，冠脉旁路术后心绞痛。 （三）混合性心绞痛，特点：胸痛既在心肌需氧量增加时，发生亦可在心肌需氧无明显增加时发生。 二、缓解期治疗 避免诱因，调整生活和工作量，不稳定心绞痛应卧床休息，严密观察。 （一）硝酸酯类 1、硝酸异山梨酯 5~20mg 3/日 半小时起作用，持续3-5小时，缓解剂12小时，可20mg 2/日。单硝酸异山梨酯20~40mg 2/日。 2、戊四硝酯 10-30mg 3~4次/日 1~1.5小时起作用，持续4-5小时。 3、长效硝酸甘油 半小时起作用，持续8-12小时，2.5mg q8h。2%硝酸甘油膏或橡皮贴片（5-10mg）贴胸前。