课件：急性腹痛诊断病例.ppt

女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例3 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能） 予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！ 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷： 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能完全解释需扩大诊断思路 病例4 男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-） 初步诊断：急性阑尾炎 抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后 诊断：过敏性紫癜 急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是 否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是 否 按腹痛部位进行检查 注意排除 主动脉夹层，必要时腹部CT检查 穿孔 梗阻 非特异性 转外科手术或观察 寻找少见致腹肌紧张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部 转外科手术或观察 考虑下列疾病可能： 早期肠梗阻 早期阑尾炎 肠系膜血栓 急性肠炎 急性胰腺炎 急性心梗 代谢性疾病 血管炎 毒物等 相关检查： 三大常规 血尿淀粉酶 EKG、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群） 胸腹部平片、B超 腹部CT等 结合病史，初步判断病因 （必要时行腹穿） 生命体征稳定时，酌情行腹部B超，腹部急诊CT 普外科会诊： 急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等 诊治流程 小结 急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致 诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查 诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因 关注高危人群，高危疾病 诊断采用“排除法”，尽量“一元论” 必要的动态观察 按病情的轻重缓急分级处理 谢谢！ 由临床病例看急性腹痛的诊断 概述 急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因 感染/炎症 穿孔/破裂 梗阻/扭转 胃肠道疾病 急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎 消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔 急性肠梗阻、急性胃扭转 肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病 急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿 肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血 胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转 泌尿系统疾病 急性肾盂肾炎 肾、输尿管结石 妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎 异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂 卵巢扭转、妊娠子宫扭转 腹壁、腹膜疾病 急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎 腹部血管病变 肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤 急性腹痛常见腹部外原因 胸部疾病 肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病 急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病 神经系统疾病 带状疱疹、脊髓痨、神经根