课件：流行性出血热常见危重症处理.ppt

4、甘露醇的应用 甘露醇为渗透性利尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管，减轻肾水肿。在急性肾衰早期可试用20％甘露醇60~120ml，5~10分钟内静注完毕，如果尿液增加超过30ml/h，或能超过前两小时尿量则为有效。如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰。 预防性治疗 急性肾衰竭的治疗 治疗原则：稳定内环境，积极利尿，有透析指征者应及时透析治疗。 1、液体：严格限制液体入量 每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加400-500ml（不显性丢失－内生水）。 由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少0.2-0.3kg，提示液体适量；体重不减或增加，且血钠低（130mmol/L）提示水潴留；体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。 2、营养： 维持机体的营养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。急性肾衰竭病人每日所需能量为126-188KJ/kg（30-50kcal/kg）①糖：葡萄糖入量不少于100ｇ，以减少体内组织蛋白分解，同时试用少量胰岛素促进糖的转化。 ②蛋白：蛋白质应限制为每日0.6g/kg，患者口服营养能力差，可输注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患者，最好每日供给1.0-1.2g/kg的蛋白质或氨基酸。 ③维生素：补充多种维生素。 充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。 急性肾衰竭的治疗 急性肾衰竭的治疗 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正 （1）高血钾症的处理　 早期血钾升高至5.2～6.0mmol/L，心电图显示T波高耸和QT间期缩短，随着高血钾症的进展，血钾达6.5mmol/L，心电图QRS波增宽时，须即刻治疗。　 处理：①常用10％葡萄糖酸钙10ml，5分钟静脉注入，直接拮抗钾对心肌的作用；②5％碳酸氢钠100ml，20分钟注入提高血pH，促使钾离子进入细胞；③50％葡萄糖50ml加普通胰岛素10u，5分钟注完，使钾离子向细胞内转移。 以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。 （2）低血钠的处理：多为稀释性低血钠，仅需控制水分摄入即可（800ml/d），如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等神经系统症状，则需要透析疗法。 （3）低血钙症的处理：无症状性低血钙症不需要处理。纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症，可给予10％葡萄糖酸钙10ml，静脉缓注。 治疗 急性肾衰竭的治疗 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正 治疗 急性肾衰竭的治疗 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正 （4）代谢性酸中毒：高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重，血清碳酸氢根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 当血浆HCO3-低于15mmol/L时，可用5％碳酸氢钠100ml iv纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢钠的应用，则进行透析。 急性肾衰竭的治疗 指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早期透析，其目的是： ①尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间； ②尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等； ③预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境； ④使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复； ⑤减少并发症和病死率。 4、透析疗法（肾代替疗法） （1）透析指征 ①经保守治疗无效，尤其对大剂量强利尿剂无治疗反应，可以预测肾衰短期内不能恢复。 ②急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝） ③高血钾症，血钾在6.5mmol/L以上。 ④BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 μ mol/L以上。 ⑤高分解代谢状态 ⑥代谢性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L 急性肾衰竭的治疗 4、透析疗法（肾代替疗法） 　包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法3种。具体选择应根据医疗单位的技术能力和患者个体情况决定。 ●血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首选。 ●连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉-静脉滤过和连续性静-静脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力上优于间歇性血液透析，故适用于心血管功能不稳定（心衰、低血压）、多器官功能衰竭或保证每日5L以上液体摄入者。 急性肾衰竭的治疗 4、透析疗法（肾代替疗法） （2）透析技术 ①严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘膜有关，故每次透析时间可延长至5h。 ②并发早期ARDS的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基础上，透析能减轻肺泡及肺