课件：内科学心力衰竭.ppt

8机械辅助治疗。 复习思考题 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？ 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断心功能不全？ 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？ 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8、急性左心功能不全应如何抢救？ 2. 体征 ( 1 ) 水肿胸腔积液 ( 2 ) 颈静脉征 ( 3 ) 肝脏肿大 ( 4 ) 心脏体征 基础体征，右室扩 大三尖瓣关闭不全杂音 实验室检查 X线检查 MS 观察心影大小肺淤血程度 二尖瓣开放面积缩小 心脏彩超 观察心脏的结构功能变化 二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向 诊断与鉴别诊断 一 诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。 二 鉴别诊断 1 支气管哮喘 年龄、病史、症状、体征 2 肝硬化伴下肢浮肿 3 心包积液、缩窄性心包炎 慢性心力衰竭的治疗 一 治疗原则和目的 不仅缓解症状，必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、?-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植 二 治疗方法 （一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。 （二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入 （三）药物治疗： 1.利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症 2. RAAS系统抑制剂 ( 1 ) ACE-I 作用(1)抑制RAS，对循环RAS的抑制达到扩张血 管，抑制交感神经兴奋性。对心脏组织中的RAS抑制，改善和延缓心室重塑。(2)抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多，扩张血管，抗组织增生。 代表药物：短效 卡托普利 长效 贝那普利 副作用：高钾 低血压 肾损害 干咳 * 血肌酐225umol/L 血钾5.5mol/L 低血压 双侧肾动脉狭窄禁用 （ 2 ） ARBs 与ACE-I比较缺少缓激肽降解作用，故无干咳副作用 缬沙坦（代文）坎地沙坦（迪之雅） （3）醛固酮受体拮抗剂 螺内酯（安体舒通） 近期有肾功不全，血肌酐升高或高钾以及正在使用胰岛素的糖尿病患者不宜使用 ACEI试验结果总结 　 迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿剂基础上加用ACEI；合用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。 3 .β-阻滞剂 对抗交感神经激活 降低心肌耗氧量和改善和延缓心室重塑。 代表药物：美托洛尔 12.5mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 卡维地洛 6.25mg/d 禁忌：支气管痉挛性疾病 心动过缓 II度或以上的AVB 所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患如 无禁忌症均应给予β-阻滞剂，推荐与利尿 剂、ACEI合用。 应使病人了解： ①开始服用时可有副作用，但大部分病人 可耐受长期用药； ②治疗2～3个月才可出现临床好转； ③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展 注意：不能突然停药，防止造成病情反弹 4. 正性肌力药物 洋地黄类药物 a 正性肌力 ：抑制Na+-K + ATP酶，使细胞 内Ca离子浓