课件：NCCN子宫内膜肿瘤.pptx

2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南的解读浦东新区人民医院杨宾烈 最常见妇科恶性肿瘤全球中国美国发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年宫颈癌5327.513.153.31.224200内膜癌294.968190卵巢癌202.221.4万主要内容1.子宫肉瘤分类　将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。 ２.激素治疗　可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。 3.放疗范围　全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。 4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。 近年指南主要更新 2014增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。 2015提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔 2016提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到宫颈分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准。FIGO 2009手术病理分期 I肿瘤局限于子宫体IA肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2 IB肿瘤浸润肌层深度≥1/2 II肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外b III局部和/或 区域的扩散IIIA肿瘤侵犯子宫浆膜层 和/或 附件cIIIB阴道和/或 宫旁受累cIIIC IIIC1 IIIC2盆腔和/或 腹主动脉旁淋巴结转移c盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 IV肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移IVA肿瘤侵犯膀胱和/或 直肠粘膜aIVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移间质腺体间质腺体子宫内膜样腺癌的治疗 保留生育功能的指征和方法 ： （保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。） 符合下列所有条件才能保留生育功能：分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌证。子宫内膜癌手术分期及评估原则1全子宫+双附件切除术是最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。仍推荐取腹水细胞学并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜切除活检。子宫内膜癌手术分期及评估原则2需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移。病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宫内膜样腺癌，G1级。MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌症。经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。治疗前咨询生殖医学专家。有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法2可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。严密随访：每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检 癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期 病变完全缓解6个月，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。子宫内膜样腺癌初始治疗治疗前分三种情况：肿瘤局限于子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外1. 肿瘤局限于子宫体不能耐受手术：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术/不需保留生育功能：全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗保留生育功能：见“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法”2. 怀疑或肉眼宫颈受累能手术者：直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。考虑新辅助化疗后手术。2. 怀疑或肉眼宫颈受累对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术